Estudios neurorradiológicos-neurometabólicos

Los primeros estudios realizados mediante tomografía axial computada aportaron datos inespecíficos. La mayor parte de los mismos apuntó una similaridad clara en estudios por TAC entre niños con TDAH y niños sanos. Un estudio basado en 24 adultos con antecedentes de TDAH, anotaron la presencia de atrofia cortical con mayor frecuencia que en el grupo control sano. Bergstrom y Bille en 1978, observaron una frecuencia de atrofia cortical, asimetrías u otras anomalías en el 30% de los pacientes estudiados. Estos hallazgos no han podido constatarse posteriormente, y probablemente reflejen la inclusión de pacientes hiperactivos de diversa etiología.

Los estudios realizados por RNM cerebral convencional han mostrado desde un punto de vista incluso histórico numerosos hallazgos, algunos de ellos muy inconstantes. 


vs sanos, con/sin tratamiento estimulante.

1. Kahn E, Cohen LH. Organic drivenners a brainstem syndrome and experience. N Engl J Med 1934; 5: 748-756.

Fig 2-3. Estudios de RNM en niños con TDAH. Hallazgos inespecíficos de sustancia blanca y corticales.

Algunas características neurorradiológicas han sido apoyadas a posteriori por estudios volumétricos mucho más precisos. Se ha señalado la presencia de la pérdida o inversión de la asimetría interhemisférica cerebral normal que presentan los sujetos sanos, especialmente en regiones frontales. Estudios volumétricos han confirmado estos hallazgos neurorradiológicos puntualizando de forma más precisa la presencia de una reducción media del tamaño de lóbulos frontales, ganglios basales y cuerpo calloso en un 10% respecto a la población general. Este menor volumen se encuentra a expensas de la corteza prefrontal y cíngulo anterior en lóbulos frontales, el núcleo caudado y globo pálido, así como el rostrum y splenium del cuerpo calloso. Algunos de estos fenómenos no son constantes. En otras ocasiones se relacionan con la intensidad sintomática, la distribución por sexos de los pacientes o la respuesta terapéutica a estimulantes. Otro de los hallazgos observados ha sido la disminución del volumen del vermis cerebeloso, especialmente del lóbulo inferoposterior. Sin embargo, algunos de estos hallazgos no son exclusivos del TDAH, habiéndose encontrado resultados similares (con menor intensidad generalmente) en niños con dificultades del aprendizaje, especialmente en el área del lenguaje, o con tics crónicos.

Los resultados más espectaculares los han aportado recientemente los estudios realizados mediante SPECT o PET cerebrales. Estos exámenes han evidenciado mediante estudios de flujo sanguíneo cerebral o metabolismo de la glucosa, una hipoperfusión o hipofunción de las regiones prefrontales y las estructuras estriadas que mejora con la administración de metilfenidato. Paralelamente, la RNM funcional muestra la menor actividad de estas regiones durante la ejecución de tareas cognitivas y atencionales que también mejora con los psicoestimulantes.

Fig. 4. Estudios mediante RNM funcional en pacientes con TDAH

TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
DIAGNÓSTICO MÉDICO. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alberto Fernández-Jaén
INTRODUCCIÓN
En la evaluación diagnóstica del TDAH debemos valorar múltiples aspectos. El primer paso debe ser el diagnóstico clínico del propio trastorno. El segundo debería incluir el abordaje etiológico. Finalmente excluir patologías que puedan aportar una sintomatología similar.
En la actualidad, el diagnóstico del TDAH se basa en los criterios clínicos, habiéndose convertido en un diagnóstico de exclusión. Basar el diagnóstico en las características clínicas del paciente resulta en principio impreciso, ciertamente incómodo para los padres, y por supuesto, para el profesional, especialmente si hacemos notar la enorme prevalencia de este trastorno. Por lo tanto, el diagnóstico se tendrá que ajustar en gran medida al juicio clínico, y a la prudencia del mismo, apoyándonos en las técnicas adicionales que tengamos a nuestro alcance y que puedan reforzar el diagnóstico de inclusión o exclusión.
DIAGNÓSTICO DEL TDAH
Como apuntábamos en la introducción, el diagnóstico es exclusivamente clínico, aunque determinados test psicométricos y exploraciones complementarias pueden ser útiles para apoyar el mismo.
Para la orientación diagnóstica y su clasificación empleamos generalmente el DSM-IV-TR; aunque para este propósito podemos emplear el CIE-10, éste muestra una menor universalización y empleo, lo cual dificulta la comparación con otros estudios. Así, según el DSM-IV-TR podemos observar los tres subtipos de TDAH.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN DSM-IV-TR
A. Debe cumplir 6 o más de los síntomas siguientes para el déficit de atención y/o hiperactividad, síntomas que debe haber estado presentes durante más de 6 meses.
Déficit de atención
1. No pone atención a los detalles y comete errores frecuentes por descuido
2. Tiene dificultad para mantener la atención en las tareas y los juegos
3. No parece escuchar lo que se le dice cuando se le habla directamente
4. No sigue las instrucciones, no termina las tareas en la escuela, no termina los “recados”, a pesar de entenderlos
5. Dificultades para organizar sus tareas y actividades
6. Evita o rechaza realizar tareas que le demanden esfuerzo
7. Pierde sus útiles o cosas necesarias para hacer sus actividades obligatorias (lapiceros, libros...)
8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes
9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria
Hiperactividad-impulsividad
1. Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado
2. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado
3. Corretea, trepa... en situaciones inadecuadas
4. Dificultad para relajarse o practicar juegos donde debe permanecer quieto
5. Está continuamente en marcha como si tuviera un motor por dentro
6. Habla excesivamente
7. Contesta o actúa antes de que se terminen de formular las preguntas
8. Tiene dificultad para esperar turnos en los juegos
9. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás
B. Algunos síntomas presentes antes de los 7 años
C. Síntomas presentes en dos o más lugares (escuela, casa...)
D. Clara evidencia de afectación social, académica u ocupacional
E. Exclusión previa de otros trastornos del desarrollo que puedan estar justificando la sintomatología a estudio.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN SEGÚN CIE-10
F90. Trastornos hipercinéticos.
Grupo de trastornos caracterizados por su comienzo temprano (habitualmente, durante los primeros cinco años de vida), por falta de constancia en las actividades que requieren de la participación de funciones intelectuales y por una tendencia a cambiar de una actividad a otra, sin completar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Pueden hallarse asociadas varas otras anormalidades. Los niños hipercinéticos son a menudo imprudentes e impulsivos, propensos a los accidentes y a verse en dificultades disciplinarias, más que por una actitud desafiante deliberada por incurrir en la violación irreflexiva de normas. Sus relaciones con los adultos son a menudo socialmente desinhibidas, carentes de la reserva y la precaución normales. Son impopulares entre los demás niños, y pueden quedar socialmente aislados. Es común el deterioro intelectual, mientras los retrasos específicos del desarrollo motriz y del lenguaje son desproporcionadamente frecuentes. Entre las complicaciones secundarias se cuentan el comportamiento asocial y la baja autoestima.
• Excluye: esquizofrenia, trastornos de ansiedad, generalizados del desarrollo y humor (afectivos).
F90.0. Perturbación de la actividad y de la atención.
• Trastorno o síndrome deficitario de la atención con hiperactividad
• Trastorno hipercinético con déficit de la atención
• Excluye: trastorno hipercinético asociado con trastorno de la conducta.
F90.1. Trastorno hipercinético de la conducta
• Trastorno hipercinético asociado con trastorno de la conducta
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos.
F90.9. Trastorno hipercinético, no especificado
• Reacción hipercinética de la niñez o de la adolescencia SAI.
• Síndrome hipercinético SAI
HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis
La anamnesis obtenida en presencia de los dos padres nos ayudará a obtener la apreciación que cada uno tiene del problema y en que grado está afectando el mismo a nivel social y escolar. Prestaremos una especial atención a la valoración de la conducta escolar, tanto en el aula como en otros ambientes (comedor, gimnasio, autobús escolar, excursiones...). Recogeremos información de las calificaciones escolares, dejando constancia de la posible relación entre las calificaciones y la posibilidad de dificultades
del aprendizaje asociadas. Anotaremos la asociación con trastornos de las habilidades de la comunicación y/o motoras, y en que grado estas afectan la relación del niño con los demás.
Indagaremos sobre las relaciones sociales del niño con niños de su edad o diferentes, adultos. Añadiremos el funcionamiento social en relación con la situación ambiental.
Finalmente apuntaremos la situación familiar, la residencia habitual, las características de la familia.
Antecedentes personales
En este apartado es básico tomar los antecedentes del embarazo y parto. Añadir las complicaciones, si existieron. Si prematuridad o sufrimiento, hallazgos ecográficos.
Anotar la ingesta de fármacos o tóxicos durante el embarazo. Recoger la edad gestacional y el peso al nacimiento.
Se sumará la presencia de enfermedades previas que puedan tener una relevancia en el diagnóstico del TDAH: problemas tiroideos, temblores, convulsiones, meningoencefalitis...
Se anotarán los tratamientos empleados en el pasado o en la actualidad si existiesen.
Antecedentes familiares
Se señalará la situación familiar, las relaciones intrafamiliares y la situación laboral de los padres. Se preguntará sobre la presencia de antecedentes neuropsiquiátricos, aunque no estén inicialmente relacionados con la patología a estudio.
Aprovecharemos esta entrevista para observar a los padres, su atención, nivel cultural, la relación entre ambos...
Se debe tomar igualmente la impresión del profesional sobre los datos previamente señalados.
Exploración física
En la exploración del niño, no debemos olvidar la observación de su comportamiento durante la consulta. Aunque ésta puede sernos de gran utilidad, no debemos olvidar que el niño hiperactivo puede mostrar de forma momentánea una tranquilidad paradójica al encontrarse en ambientes nuevos; es aconsejable relajar el ambiente para observar su conducta habitual. Se valorará adicionalmente la presencia de tics o movimientos anormales.
Tras observar el comportamiento, es necesario obtener información del niño: motivos de comportamiento, relación con sus amigos, padres y profesores...
La exploración física no debe ser nunca obviada. Debe recoger la presencia de rasgos dismórficos o trastornos cutáneos, el desarrollo ponderoestatural, el perímetro cefálico, visceromegalias...
Fig. 1. Manchas café con leche en niño con déficit de atención y neurofibromatosis.
Fig. 2. Hipoplasia de falanges del 5º dedo en niña con retraso, hipercinesia y déficit de atención (síndrome de Coffin Siris).
El examen neurológico debe ser completo. Debemos añadir en todos los pacientes una valoración sensorial, especialmente de la audición y visión. Se incluirá una valoración inicial de las habilidades motoras y nivel escolar. Debe anotarse la impresión cognitiva. Para estos propósitos podemos pedir al niño la realización de dibujos o escritura libre. La realización de test grafo o visomotores pueden realizarse durante la consulta y aportan con frecuencia una cuantificación cognitiva bastante aproximada.
Fig. 3 (a,b,c). Dibujo del reloj por dos niños. Muestra rasgos de déficit de atención e escasa reflexividad.
Con frecuencia, este abordaje inicial ha aportado un diagnóstico neurológico claramente diferente que puede asociar sintomatología conductual similar a la observada en el TDAH (síndrome de X Frágil, Esclerosis Tuberosa, Hipomelanosis de Ito...). Del
mismo modo, no es extraño encontrar casos con déficit sensoriales, especialmente en el área auditiva que pueden justificar, o cuando menos intensificar, la problemática en estudio.
VALORACIONES COMPORTAMENTALES ADICIONALES
Para el correcto encuadre diagnóstico, e incluso para el seguimiento terapéutico, es necesaria la colaboración de los profesores. Para la comunicación con los mismos se pueden utilizar los métodos convencionales (contacto personal, telefónico o carteo); algunos autores señalan que es seguimiento telefónico es tan importante como el clínico. Sin embargo, en la práctica, esta tarea es prácticamente imposible, por lo que debemos hacer uso de cuestionarios estandarizados para profesores (ACTers, Cap, SNAP, cuestionario-escala de Barkley, cuestionario de Gadow o el cuestionario de Conners para profesores...).
Perfil atencional en el niño (CAP).
Nombre
Edad
Fecha
Sexo
Examinador
Instrucción: A continuación aparece un listado con características clínicas que describe el comportamiento del alumno. En cada ítem que coincida con sus características habituales o en la última semana, señale si es Falso, ocurre En Ocasiones o aparece Con frecuencia. Marque por favor todas las ítem posibles, aún cuando algunas no parezcan inicialmente aplicables a este alumno.
Características
Falso
En ocasiones
Con frecuencia
1. No acaba las tareas que ha empezado
2. No puede concentrarse o prestar atención durante mucho tiempo
3. No puede permanecer sentado, no esta quieto o es hiperactivo
4. Inquieto
5. Sueña despierto o se queda como “ausente”
6. Impulsivo, actúa sin pensar
7. Dificultad para seguir instrucciones
8. Habla sin esperar su turno
9. Es desorganizado en sus trabajos
10. No presta atención, se distrae fácilmente
11. Habla demasiado
12. No hace las tareas que se le asignan
Puntuación del Perfil de Atención del niño
Las 12 preguntas se puntuarán 0,1 ó 2.
Puntuación total= suma de las puntuaciones de todos los ítems.
Subpuntuaciones:
Falta de atención: suma de las puntuaciones de los ítems 1,2,5,7,9,10 y 12.
Hiperactividad: suma de las puntuaciones de los ítems restantes.
Puntuaciones recomendadas como límite superior de la normalidad (percentil 93)
Niños
Niñas
Falta de atención
9
7
Hiperactividad
6
5
Puntuación total
15
11
Puntuaciones recomendadas como límite superior de la normalidad (percentil 98)
Niños
Niñas
Falta de atención
12
11
Hiperactividad
8
7
Puntuación total
20
16
Todos los cuestionarios comportamentales reflejan, según uno o varios profesores, el comportamiento habitual del niño en la escuela, y son con frecuencia más objetivos que la información obtenida de los padres mediante el mismo cuestionario. Aunque básicamente todos los cuestionarios son pobres en algunos aspectos diagnósticos o escasamente actualizados a los criterios diagnósticos vigentes, nosotros seguimos recomendando el cuestionario de conducta de Conners para maestros, revisada y abreviada para la población española, no sólo para el apoyo diagnóstico, sino para el seguimiento del niño tras la introducción del tratamiento. Nosotros incluimos los ítems clínicos del DSM-IV-TR, distribuidos de forma aleatoria para el apoyo diagnóstico; cada ítem tiene una valoración según intensidad, siendo dicotomizado posteriormente en falso, cuando el síntoma no aparece nunca o lo hace con escasa frecuencia, y verdadero, cuando aparece frecuentemente o siempre.
Debemos intentar que el cuestionario lo rellenen varios profesores; una valoración más global va a disminuir la propia subjetividad del test, aportando por otro lado, una información comportamental valiosa en relación a las materias que imparte cada profesor.
Aunque podemos utilizar una versión paralela del cuestionario de Conners para padres, nosotros hemos observado una mayor subjetividad del mismo, como algunos autores también refieren, por lo que no sistematizamos su empleo.
N
P
B
M
1. Tiene excesiva inquietud motora
2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar
3. Molesta frecuentemente a los niños
4. Se distrae fácilmente, escasa atención
5. Exige inmediata satisfacción a sus demandas
6. Tiene dificultad para las actividades cooperativas
7. Está en las nubes, ensimismado
8. Deja por terminar la tarea que empieza
9. Es mal aceptado en el grupo
10. Niega su errores y echa la culpa a otros
11. Emite sonidos de calidad y en situación inapropiada
12. Se comporta con arrogancia, es irrespetuoso
13. Intranquilo, siempre en movimiento
14. Discute y pelea por cualquier cosa
15. Tiene explosiones impredecibles de mal genio
16. Le falta el sentido de la regla, de “juego limpio”
17. Es impulsivo e irritable
18. Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros
19. Sus esfuerzos se frustran fácilmente, es inconstante
20. Acepta mal las indicaciones del profesor
Escala escolar de Conners-revisada (EEC-R). N=nada (0), P=poco (1), B=bastante (2), M=mucho (3); ítems de hiperactividad: cuestiones 1,3,5,13y17. Ítems de déficit de atención: cuestiones 2,4,7,8y19. Ítems de trastorno de conducta: cuestiones restantes.
Escala
Hiperactividad
Déficit atención
TDAH
Trastorno de conducta
EEC-R global
Media
4,41
4,15
8,56
4,41
12,97
Desviación típica
3,11
3,51
5,42
4,43
9,15
Punto de corte
10
10
18
11
30
Medias, desviaciones y puntos de corte de escala escolar de Conners-revisada.
Negativo
Positivo
Nada
Poco
Bastante
Mucho
1. Tiene excesiva inquietud, no para de revolverse
2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar
3. Molesta frecuentemente a los niños
4. Se distrae fácilmente, escasa atención
5. Exige que sus peticiones se cumplan inmediatamente
6. Tiene dificultad para actividades en equipo/grupo
7. Está en las nubes, ensimismado
8. No acaba las tareas que ha empezado
9. Es mal aceptado por el grupo
10. Niega sus errores y echa la culpa a otros
11. Emite sonidos molestos y en situación inapropiada
12. Se comporta con arrogancia, es irrespetuoso
13. Intranquilo, siempre en movimiento
14. Discute y pelea por cualquier cosa
15. Tiene explosiones impredecibles de mal genio
16. Le falta sentido de las reglas del “juego limpio”
17. Es impulsivo e irritable
18. Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros
19. Sus esfuerzos se frustran fácilmente
20. Acepta mal las indicaciones del profesor
Cuestionario según los ítems del DSM-IV-TR, distribuidos de forma aleatoria. Se apunta la dicotomización. Se considera valorable cuando aparecen 6 variables positivas para déficit de atención y/o hiperactividad.
Fig. 4. Cuestionario aportado por profesor de paciente con TDAH severo. La subjetividad y en ocasiones la preocupación del profesor hacia la facilitación diagnóstica, justifica valoraciones poco objetivas. El mismo profesor aporta calificaciones escolares y comportamentales radicalmente diferentes.
VALORACIÓN PSICOLÓGICA
Desde el punto de vista neuropsicológico, ningún test psicométrico se ha mostrado específico para este trastorno. Sin embargo pueden ser de gran utilidad no sólo para determinar el nivel cognitivo, sino para comprobar el rendimiento en cada una de las pruebas que se incluyen en el mismo. La presencia de un cociente intelectual límite o bajo no descarta el diagnóstico, aunque aumenta la dispersión atencional, dificulta aún más el buen rendimiento académico y puede relacionarse con un fracaso de las terapias farmacológicas habituales. Otras pruebas cognitivas encaminadas al estudio de la “impulsividad o flexibilidad cognitiva” ayudan a encuadrar el TDAH, pero su utilidad diagnóstica y terapéutica es escasa. El empleo de pruebas de atención sostenida o el registro prolongado del test de atención (p.e. Percepción de Diferencias) apoyan el diagnóstico aunque son enormemente inespecíficos. Del mismo modo, pueden aportar una valoración adicional en cuanto a la evolución del paciente una vez iniciado el tratamiento pautado.
OTROS EXÁMENES
La realización de exámenes neurorradiológicos, analíticos o neurofisiológicos no está indicada de forma sistemática.
Los estudios analíticos o neurorradiológicos se efectuarán tan solo ante la sospecha de patologías específicas que puedan estar justificando la sintomatología del paciente. Estas pruebas podrán estar en relación con los datos obtenidos tras la anamnesis, la exploración física (rasgos dismórficos, focalidad neurológica...) o los antecedentes personales (prematuridad, lesiones postraumáticas...).
El empleo de estudios neurofisiológicos, al que dedicaremos un apartado especial, puede contribuir al apoyo diagnóstico en algunos casos. En sí mismos, nunca aportarán el diagnóstico médico. Por otro lado, pueden ser útiles en el seguimiento terapéutico.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
A partir de los datos recogidos hasta este momento, podremos apuntar una sospecha etiológica. En la mayor parte de los casos podremos apuntar una causa desconocida (TDAH idiopático). En un grupo menor de casos podremos relacionar una patología concreta que está justificando de forma directa el comportamiento observado, por ejemplo en la encefalopatía postraumática. La tendencia actual es agrupar a este tipo de pacientes en el apartado de TDAH de base orgánica. Un subgrupo de estos niños mostrará ciertos rasgos físicos o comportamentales que nos apuntarán hacia una base genética u orgánica diferente que no puede ser abordada desde el punto de vista diagnóstico con las técnicas actuales. La distinción etiológica referida no solo refleja un interés profesional en la clasificación del trastorno, sino que asocia según nuestra experiencia una clara relación con la eficacia del tratamiento empleado y un pronóstico comportamental y atencional diferente.
Como en otras patologías médicas, nosotros proponemos una clasificación etiológica del TDAH, con el propósito de identificar tres grupos de pacientes que muestran en la práctica una respuesta terapéutica y evolutiva dispar:
1- TDAH idiopático. Causa desconocida. Antecedentes familiares frecuentes. Probable relación con disbalance de neurotransmisores (++dopamina-noradrenalina). Elevada
respuesta a estimulantes. Creemos que el término TDAH debería quedar restringido a la forma idiopática.
2- TDAH sintomático. Causa conocida (encefalitis, gran prematuridad, TCE...). Antecedentes familiares pobres (reservado para trastornos genéticos conocidos como la fragilidad del cr. X). Respuesta a estimulantes menor.
3- TDAH criptogénico. Probable causa orgánica (rasgos dismórficos, alteraciones cutáneas no encuadrables en trastornos neurocutáneos descritos...). Antecedentes familiares pobres. Asociación frecuente con otras patologías médicas. Respuesta a estimulantes menor.
Protocolo diagnóstico del TDAH
Anamnesis
Entrevista con los padres y el niño:
1- Evolución de la sintomatología. Edad de comienzo. Curso de cada síntoma. Criterios diagnósticos compatibles.
2- Antecedentes personales. Embarazo y parto. Problemas durante el periodo neonatal. Enfermedades neurológicas. Estudios adicionales. Tratamientos empleados.
3- Antecedentes familiares. Tics, TDAH, trastornos psiquiátricos.
4- Situación familiar.
Exploración física
1- Valoración comportamental-atencional
2- Examen físico completo
3- Examen neurológico completo
Evaluación complementaria
1- Entrevista estructurada, cuestionario, teléfono con profesores. Rendimiento. Comportamiento. Atención. Dificultades del aprendizaje.
2- Estudios psicológicos. CI. Nivel aprendizaje. Autoestima…
3- Estudios neurorradiológicos-analíticos según sospecha.
4- Estudios neurofisiológicos: dependiendo del caso y disponibilidad.
Diagnóstico etiológico
1- Idiopático
2- Origen orgánico (criptogénico o sintomático)
Diagnóstico diferencial
1- Trastornos médicos
2- Trastornos neurológicos
3- Trastornos neuropsiquiátricos
4- Situación ambiental
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una vez llegado a este punto, y con una clara relación entre la sintomatología, la exploración física y los exámenes complementarios, es excepcional que la situación pueda llevarnos a errores diagnósticos.
Por otro lado, los criterios clínicos diagnósticos del DSM-IV-TR se asemejan o se comparten con los de otros trastornos que deben tenerse siempre presentes. El diagnóstico diferencial con estos trastornos debe establecerse siempre antes de apuntar finalmente el diagnóstico, especialmente en niños de menor edad. En otras ocasiones, el propio TDAH se va a asociar con trastornos neuropsiquiátricos concretos que dificultan el diagnóstico definitivo.
Diagnóstico diferencial del TDAH
Trastornos psiquiátricos
Trastornos de conducta
Trastorno negativista desafiante
Depresión mayor
Ansiedad. Tr. de ansiedad por separación
Trastorno de angustia
Trastorno bipolar
Trastorno fóbico y obsesivo-compulsivo
Trastorno por consumo de sustancias
Trastornos médicos no estrictamente neurológicos
Trastornos tiroideos
Intoxicación-efecto de fármacos: estimulantes, broncodilatadores, antiepilépticos...
Dolor crónico. Estreñimiento. Hambre. Malnutrición.
Trastornos genéticos: Turner, síndrome X frágil, fenilcetonuria...
Toxicos exógenos no médicos: plomo, alcohol, tabaco...
Trastornos médicos con afectación característica o predominante neurológica
Trastornos neurocutáneos: neurofibromatosis, Ito, esclerosis tuberosa...
Neoplasias: histiocitosis, leucemia...
Epilepsias generalizadas
Enfermedades degenerativas neurológicas: Wilson, leucodistrofias, lipofucsinosis...
Hidrocefalia
Procesos infecciosos: encefalitis, meningitis bacterianas...
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Encefalopatía postraumática...
Trastornos de origen ambiental o psicosocial
Sobreestimulación
Abandono
Privación socio-cultural
Aburrimiento
Abuso físico o sexual.
Trastorno neuropsiquiátricos que se asocian con frecuencia al TDAH.
• Trastorno disocial
• Trastorno negativista desafiante
• Trastornos del aprendizaje
• Trastorno de las habilidades motoras
• Trastorno bipolar
• Trastorno por consumo-abuso de sustancia tóxicas
• Trastornos de la comunicación
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno depresivo
• Tics crónicos. Trastorno de la Tourette
• Trastorno generalizado del desarrollo. Autismo
• Retraso mental
• Esquizofrenia.
CONCLUSIONES
Tal y como señalabamos en la introducción, este capítulo refleja que en el momento actual, el diagnóstico del TDAH se basa en los criterios clínicos y en la exclusión de trastornos médicos o psiquiátricos que pueden justificar una situación sintomática similar.
La posibilidad “médica” de poder establecer un diagnóstico sintomático en pacientes afectos con otras patologías o bien en aquellos que asocian problemas neuropsiquiátricos facilita el diagnóstico.
Sin embargo, la falta de precisión diagnóstica en relación a los posibles factores etiológicos o la patología añadida conducirán al profesional de forma inequívoca al fracaso terapéutico y al pronóstico erróneo.
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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y/O HIPERACTIVIDAD.
TRATAMIENTO ESTIMULANTE
Alberto Fernández-Jaén
INTRODUCCIÓN
El grupo farmacológico de los estimulantes, constituido básicamente por el metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina, es el de mayor uso en la psicofarmacología pediátrica, y por lo tanto, uno de las categorías químicas más estudiadas.
Aunque el tratamiento del niño hiperactivo se basa en cuatro pilares terapéuticos, el abordaje familiar, el pedagógico, el psicológico y el médico-farmacológico, este último adquiere una relevancia especial según señalan los últimos estudios.
Indudablemente, el empleo de estimulantes obtiene, dependiendo de las series, un beneficio claro en el 75-90% de los pacientes tratados. Este beneficio es claramente superior al observado en tratamientos ambientales, bien sean a nivel escolar y/o familiar, o terapias psicoconductistas.
Aunque desconocemos el mecanismo exacto de actuación de los estimulantes, en la actualidad podemos afirmar que su efecto no es “paradójico”, como se apuntaba en décadas anteriores. De hecho, podemos observar respuestas similares a nivel conductual y atencional en pacientes con TDAH y en niños o adultos sanos tratados con estimulantes a dosis iguales.
Del mismo modo, debemos recordar que el tratamiento con estimulantes no se dirige exclusivamente hacia el TDAH, habiéndose descrito efectos igualmente positivos en otras patologías neuropsiquiátricas.
FARMACODINAMIA Y POSOLOGÍA
Los estimulantes del sistema nervioso son un grupo de fármacos, en la mayor parte de los casos aminas con acción simpaticomiméticas variables, que producen una mejora atencional y una disminución de la inquietud motriz.
Fig. 1. Fármacos estimulantes.
En 1937, C. Bradley recoge el beneficio atencional y comportamental de niños con inteligencia normal, que fueron tratados con estimulantes con propósitos inicialmente diferentes a la mejora conductual.
Clasificación
1. Derivados de la feniletilamina
a. Anfetaminas. Feniletilaminas. Las más empleadas son la dextroanfetamina y la mezcla de d- y l-isómeros
b. Metilfenidato. Derivado piperidínico. Acción sobre la TA, frecuencia cardiaca o respiratoria son mínimas o ausentes.
c. Flenfuramina
2. Derivados de la oxazolidina
a. Pemolina. Derivado oxazolidínico. Escasa actividad simpaticomimética
3. Derivados del dimetilaminoetanol
a. Deanol. Utilidad no demostrada
b. Centrofrenoxina. Escasa experiencia
c. Pirisuccideanol. Escasa experiencia.
4. Otros
a. Cafeína. Escasos efectos beneficiosos contra efectos colaterales frecuentes.
En cuanto a la farmacocinética de los psicoestimulantes y su dosificación en niños, estos se reflejan en las tablas siguientes.
La dosis efectiva del estimulante elegido no puede predecirse por la edad, el peso ni la severidad sintomática del paciente. Debe ser incrementada gradualmente cada 3-5 días hasta obtener el beneficio deseado. Del mismo modo, la concentración del fármaco en sangre no parece guardar una clara relación con la efectividad, aunque los estudios a este respecto son contradictorios. La concentración plasmática guarda una relación estrecha con la dosis de metilfenidato oral, por lo que la determinación sistemática de niveles de medicación en sangre no muestra gran utilidad.
Aunque en el mercado norteamericano se disponía desde hace años de una forma retardada de liberación del metilfenidato, esta había tenido hasta la fecha escaso beneficio sobre la administración habitual. Recientemente se ha comercializado con el nombre de Concerta, una forma de metilfenidato que a través de un sistema de liberación lenta (Orus) ha obtenido un beneficio notable en la forma de administración y duración de los efectos (figura 2). Tiene el pico plasmático a la 1-2 horas, una vida media de 3,5 horas, y un tiempo de eficacia sostenida entre 8 y 12 horas.
Esta forma de liberación prolongada u osmótica aporta diferentes ventajas relacionadas con la toma única (comodidad, evita estigmatización escolar, cumplimiento terapéutico superior…), mayor estabilidad en las capacidades atencionales y autocontrol, eficacia sostenida a la tarde (mejor conducta en casa, mayor facilidad para realizar tareas por las tardes…). Según algunas comunicaciones, el 80% de los casos en los que se ha sustituido el Mph de liberación inmediata por el de liberación osmótica, mantienen este último tratamiento.
En pocos meses va a ser comercializada la atomoxetina en nuestro país. Este fármaco, de línea no estimulante, actúa a nivel presináptico, inhibiendo la recaptación de noradrenalina. Su administración se realiza mediante una toma única. Ha demostrado una buena tolerancia, y una eficacia comparable a la del metilfenidato.
Fig. 2. Concentraciones de metilfenidato tradicional frente a sistema de liberación lenta (Orus) de Concerta.
Fármaco
Vida media (horas)
Pico de concentración máxima en plasma
Duración del efecto (horas)
Metilfenidato*
3,3
1,5-2,5
2-4
Dextroanfetamina
6,6
3,4
1-7
Pemolina
5-6
2-3
5-7
Farmacocinética de los estimulantes empleados en el TDAH. * La forma de liberación prolongada tiene una vida media de 4 horas y una duración de los efectos entre 3 y 9 horas.
Fármaco
Dosis inicial
Incremento
Dosis máxima
Dosis diaria máxima
Nº de dosis al día
Estimulantes
Metilfenidato
5 mg
5 mg
20-30 mg
60 mg
(0,3-0,8 mg/kg)
2-3
Dextroanfetamina
2,5-5 mg
2,5-5 mg
20 mg
40 mg
(0,15-0,3 mg/kg)
2
Pemolina
37,5 mg
18,7 mg
112,5 mg
112,5 mg
(0,5-3 mg/kg)
1
Tratamientos estimulantes empleados en el TDAH.
Mecanismos de acción
1. Agonistas indirectos de receptores noradrenérgicos y dopaminérgicos
a. Liberan catecolaminas desde las neuronas presinápticas
b. Bloquean recaptación de aminas
c. Inhiben parcialmente las enzimas del espacio sináptico que metabolizan las catecolaminas
2. Agonistas directos
a. Activan receptores alfa-2 con escasa potencia.
Interacciones
Por regla general, los estimulantes no interaccionan con medicaciones habituales en la pediatría. Medicamentos con acción simpaticomimética como la efedrina pueden potenciar los efectos de los estimulantes. Otros como los antihistamínicos pueden aminorar los mismos.
La asociación con IMAOs está inicialmente contraindicada por los efectos cardiovasculares.
El metilfenidato puede incrementar los niveles plasmáticos de antidepresivos y antiepilépticos por lo que la simultaneidad de tratamientos debe ser controlada.
INDICACIONES Y EFICACIA
El empleo de estimulantes no es exclusivo del TDAH, habiendose utilizado con eficacia variable en la narcolepsia, el sídrome de Klein-Levin, encefalopatías postraumáticas...
Sin embargo, su mayor utilidad se sitúa en los trastornos hipercinéticos. Como señalábamos en la introducción de este capítulo, el beneficio general de los estimulantes en el niño hiperactivo se observa en el 75-90% de los mismos. Incluso, por sus características farmacocinéticas, la combinación de metilfenidato con dextroanfetamina mostró una mayor eficacia (93%) que cualquiera de las dos empleadas en monoterapia, sin un incremento en los efectos adversos. Del mismo modo, un 25% de los pacientes que no ha respondido a un estimulante, puede hacerlo a otros.
Recientemente hemos podido presenciar los resultados referidos en el Multimodal Treatment Study of Children with Attention Deficit/Hiperactivity Disorder (MTA Cooperative Group). Este estudio ha puesto de manifiesto que la medicación estimulante obtuvo resultados claramente superiores a los obtenidos con tratamiento conductual y cuidados ambientales. Además, el tratamiento combinado (farmacológico y conductual) no fue significativamente superior al tratamiento farmacológico aislado. En pacientes con sintomatología comorbida, el abordaje conductual fue superior al ambiental, y próximo al farmacológico. Estos datos revelan sin lugar a dudas la necesidad del tratamiento psicoestimulante en estos pacientes.
El empleo de estimulantes produce frecuentemente una mejoría inmediata en el comportamiento. También mejora la atención, el autocontrol, la agresividad y las relaciones interpersonales, especialmente a nivel familiar y escolar. El rendimiento académico y las actividades escolares también mejoran (fig. 3), aunque de forma menos intensa que el comportamiento y la atención.
Fig. 3. Escritura con y sin tratamiento.
El beneficio sintomático con la medicación estimulante puede observarse en la atención y no en la inquietud motriz, o viceversa. Frecuentemente se necesitan dosis más elevadas para mejorar la hiperactividad y la dispersión atencional que para obtener una ganancia en el rendimiento escolar.
Existe una gran controversia en relación a la edad idónea para el empleo de la medicación. En la actualidad tenemos datos consistentes para afirmar que el uso de estimulantes puede ser útil en niños por debajo de los 6 años (3-6 años) y adultos. Sin embargo, parece que los efectos adversos son mayores en el primer grupo que en edades posteriores.
La duración del tratamiento estimulante dependerá del paciente, aunque con frecuencia este mantiene, al menos, hasta la adolescencia. Como apuntábamos, en la adolescencia y la edad adulta, este tratamiento puede ser útil. En el 25-45% de los pacientes, el tratamiento deja de ser necesario al llegar la adolescencia, y en una porcentaje similar, el tratamiento sigue siendo beneficioso en la edad adulta.
Durante el empleo de estimulantes, es necesario el control clínico periódico. El beneficio o mejoría se contrastará en la entrevista con los padres y el informe de los profesores. El empleo de entrevistas o cuestionarios estandarizados es útil, no sólo para el abordaje diagnóstico, sino también para el seguimiento terapéutico. Igualmente se recomienda la cuantificación de efectos colaterales, el control ponderoestatural y dudosamente la medición de las constantes vitales.
Efectos en el área cognitiva
• Mejora la atención, especialmente la sostenida
• Mejora el tiempo de reacción
• Reduce la impulsividad
• Mejora la memoria, especialmente a corto plazo
• Mejora los estilos de respuestas
Efectos motores
• Aminora la inquietud motriz no propositiva
Efectos en el área escolar
• Disminuye la distracción en tareas concretas
• Disminuye las interrupciones verbales o físicas
• Mejora el trabajo solicitado
• Mejora el rendimiento académico (++ a corto plazo)
Efectos en el ámbito familiar
• Mejora las interacciones familiares, padre-hijo, hermanos, padres.
• Aumenta la relación verbal
• Aminora en frecuencia las críticas de los padres
• Favorece la afectuosidad
Efectos sociales con otros niños
• Mejora la cooperación
• Favorace la interacción, tanto escolar como lúdica
Efectos sobre la conducta disocial
• Reduce la agresividad verbal
• Aminora la agresión física
• Reduce las conductas disociales
Efectos terapéuticos de los estimulantes en pacientes con TDAH (Adaptación de Greenhill, 1995).
SITUACIONES ESPECIALES
Tics
Aunque en un principio, una de las contraindicaciones del metilfenidato era la presencia de tics, por la posibilidad de aumento en la intensidad, frecuencia o duración de los mismos tras el tratamiento, dos recientes estudios han demostrado que el empleo de estimulantes en niños que presentan tics crónicos, mejoran el comportamiento sin un empeoramiento de los tics. Coincidiendo con nuestra experiencia, algunos autores señalan que en algunos casos los tics pueden incluso llegar a mejorar con el tratamiento. Sverd y cols apuntaron el empeoramiento de los tics a dosis bajas de metilfenidato pero la mejoría de los mismos con dosis tres veces más altas.
Epilepsia
La coexistencia de epilepsia no debe ser una contraindicación en el empleo de metilfenidato. Un elevado número de pacientes con TDAH presentan o han presentado crisis convulsivas. Diversas teorías orgánicas, bioquímicas e incluso farmacológicas han servido para explicar esta asociación. Según nuestra opinión, el control de las crisis es el único factor delimitante inicial en el uso de estimulantes, debiendo estar contraindicado su uso en epilepsias rebeldes. En aquellos pacientes bien contralados, podemos emplear metilfenidato con gran tranquilidad. Numerosos estudios reflejados en la literatura científica señalan la mejoría comportamental de este grupo de pacientes sin un claro incremento en la intensidad o frecuencia de las crisis. Así mismo, el empleo de antiepilépticos no supone una contraindicación para la administración de psicoestimulantes. Por regla general, recomendamos unas medidas de control antes y durante el tratamiento con metilfenidato; éstas incluyen la realización de un control clínico, EEG y analítico (con niveles de medicación) antes de la introducción del estimulante, con una valoración similar 3-4 semanas tras la instauración del mismo.
Retraso mental
La presencia de un nivel cognitivo bajo no es contraindicación para el diagnóstico de hiperactividad ni para el empleo de estimulantes. Dependiendo del origen del retraso, la hiperactividad y la dificultad atencional puede ser más frecuente en esta población que en los niños sin retraso. Numerosos estudios nos han demostrado que el metilfenidato puede mejorar el comportamiento y la capacidad de atención en estos niños. Globalmente, como apunta nuestra experiencia, la eficacia es similar, no superando generalmente el 65-70%. Cuanto menor es el CI del paciente, la eficacia de los estimulantes puede ser menor. La Clasificación DSM-IV-TR deja un apartado para pacientes con retraso mental severo, en los que el metilfenidato puede asociarse a reacciones disfóricas.
Autismo
Los psicoestimulantes no se encuentran en la primera línea para el tratamiento de niños con autismo u otros trastornos generales del desarrollo. Aunque algunos estudios señalan que el empleo del metilfenidato puede favorecer una mejora en la sintomatología hipercinética y atencional en estos pacientes, otros refieren un claro empeoramiento comportamental y un incremento notable de las estereotipias.
Actualmente, las recomendaciones actuales para el uso de estimulantes en estos niños quedan relegadas a un segundo o tercer nivel, cuando otras medicaciones no han sido efectivas o cuando la intensidad de los síntomas obligan el intento terapéutico. En estos casos recomendamos un control riguroso de la sintomatología y efectos colaterales.
EFECTOS ADVERSOS
Adicción-dependencia
El metilfenidato no crea tolerancia ni adicción. Los estudios realizados han demostrado que no existe un riesgo de dependencia ni abuso. Igualmente, no se ha podido constatar un abuso de estimulantes u otras sutancias en pacientes con tratamiento frente a los que no lo emplean. En contrapartida, el empleo de Mph ha demostrado ser un tratamiento “protector” ante el empleo de sustancias tóxicas; se ha observado una menor frecuencia de este problema en pacientes tratados respecto a los no-tratados. El incremento de la dosis en el niño está exclusivamente justificada por el incremento de peso con la edad.
Efecto rebote
Frecuentemetne, los padres refieren efecto rebote pasadas 3-4 horas de la administración del mismo en la tercera parte de los casos, aunque es difícil valorar si la sintomatología que aparece pasado ese tiempo es tan intensa o más, que la que presentaría sin tratamiento. Las medidas para solucionar este problema pasan por repartir más la dosis o asociar otros estimulantes de vida media más larga.
Disminución del apetito
El efecto adverso más frecuente es la disminución del apetito, que se llega a referir hasta en el 80% de los casos. Hasta un 15% de los pacientes presentan pérdida de peso. Rara vez justifican una retirada de la medicación. Con frecuencia, el paciente mejora con la administración del estimulante tras las comidas, el empleo de dietas hipercalóricas o la coadministración de estimulantes del apetito a la noche.
Insomnio
El insomnio, preferentemente de conciliación, se describe hasta en el 85% de los pacientes; este problema, muy frecuente en pacientes con TDAH sin tratamiento farmacológico, es inusual si se evita la administración de la medicación en las 5-6 horas previas al momento de acostar al niño. En algunos casos debemos reducir o eliminar la dosis de la comida o emplear hipnóticos en la noche cuando la sintomatología en vigilia obliga a mantener la segunda dosis del día.
Desarrollo estatural
Los posibles efectos sobre la deceleración de la velocidad de crecimiento no han sido totalmente aclarados; diferentes estudios han aportado efectos contradictorios, aunque los más recientes señalan la ausencia de efectos colaterales físicos a este nivel, debiendo descartarse hipocrecimientos relacionados con la patología de base independientes del tratamiento con psicoestimulantes. Las “vacaciones terapéuticas” (empleo sólo durante los días lectivos, evitando fines de semana y vacaciones escolares), podrían permitir recuperar el crecimiento retrasado según algunos autores. No hemos podido constatar la presencia de deceleraciones de crecimiento en pacientes tratados con metilfenitado según la pauta referida.
Otros efectos adversos
Otros efectos como cefalea, irritabilidad, temblor, dolor abdominal, disforia... son menos frecuentes. Las cefaleas se describen en el 25% de los casos, no suelen precisar la retirada de la medicación y tienden a desaparecer con el tiempo. Las abdominalgias son también más frecuentes al inicio del tratamiento y suelen mejorar administrando la medicación en medio de las comidas o con el empleo simultáneo de protectores gástricos.
Los efectos colaterales cardiovasculares también se describen, especialmente el incremento de la tensión arterial diastólica y el aumento de la frecuencia cardiaca, por lo que se recomienda su control antes y durante el tratamiento. Estos efectos sobre la tensión arterial no se han observado de forma significativa con el metilfenidato.
Hepatotoxicidad-Pemolina
Otro efecto colateral asociado a otro estimulante de escaso uso, la pemolina, es la toxicidad hepática, generalmente reversible, aguda y leve, que se sufre el 3% de los casos. Se han descrito sin embargo fallos hepáticos agudos, algunos con fallecimiento del paciente. El estudio periódico de la función hepática, aunque obligado, rara vez es útil por la rápida afectación del hígado en estos pacientes.
Efectos secundarios históricamente asociados al empleo de estimulantes
Comentarios
Efectos secundarios frecuentes
Mejoran al reducir dosis
Pérdida de apetito
Pérdida de peso
Irritabilidad
Dolor abdominal
Cefaleas
Labilidad emocional
Administrar estimulantes tras las comidas
Escasa repercusión sobre índices nutricionales
Reducir dosis o retirar según evolución
Suele ser transitorio
Reducir dosis; valorar placebo
Generalmente tolerable
Efectos secundarios moderadamente frecuentes
Insomnio de inicio
Apatía
Disforia
Aumento de peso
Efecto rebote
Rash cutáneo
Disminuir dosis; no administrar tardes
Tolerable generalmente
Reducir dosis o retirar
Relacionado con otros factores
Emplear estimulantes de acción más larga
Dudoso; valorar otras causas
Efectos secundarios mínimamente frecuentes
Pueden apuntar la retirada de medicación
Tics
Depresión
Retardo del crecimiento
Taquicardia
Hipertensión
Psicosis
Estereotipias
Hepatotoxicidad
Comorbilidad o consecuencia??. Si intensos: retirar
Comorbilidad o consecuencia??
Descartado en la actualidad
Aumento de la frecuencia, generalmente en parámetros normales. Controlar.
Aumento de la TA, en rangos normales. Controlar
Comorbilidad o consecuencia?? Retirar
Comorbilidad o consecuencia?? Tolerables??
Sólo con pemolina
Efectos al retirar el fármaco
Poco frecuentes. Beneficio de estimulantes de acción prolongada
Efecto rebote
Insomnio
Depresión
Situación basal o aumentada??
Poco frecuente
Comorbilidad o consecuencia??
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A la vista de los datos expuestos, los avances diagnósticos están evidenciando cada vez con mayor intensidad la base etiopatogénica del TDAH. Indudablemente todos los resultados hasta la fecha apuntan predominantemente al metabolismo de la dopamina y la noradrenalina y los mecanismos de acción de la mismas como factores de gran peso en la fisiopatología de la clínica característica del niño hiperactivo.

Posiblemente nuevas exploraciones en el ámbito de la genética molecular, la neurorradiología o la neurofisiología nos ayuden a distinguir los factores que contribuyen a la enorme variabilidad clínica del TDAH.

Hasta la fecha, el diagnóstico queda relegado a la clínica, la experiencia profesional y la prudencia en el juicio clínico.

BIBLIOGRAFÍA