EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y/O HIPERACTIVIDAD. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DESDE LA PSICOLOGÍA
María Peñafiel
1- ¿Qué es el TDAH? Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR
2- La evaluación del TDAH: Objetivos
3- Fases de la Evaluación.
4- El Diagnóstico diferencial.
5- El pronóstico y la orientación.
6- Apéndices: Entrevista padres. Cuestionario padres. Cuestionario profesores. Registro de conductas.
¿QUÉ ES EL TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD CON DÉFICIT DE ATENCIÓN?
Cada vez son más frecuentes las consultas de los padres sobre la excesiva inquietud de sus hijos, su falta de atención, la desobediencia ante las normas, el no hacer caso a lo que se les manda...A menudo se han informado, a través de Internet, revistas o comentarios con otros padres de la existencia de una posible patología, la hiperactividad, que parece coincidir con las características conductuales observadas en su hijo, por lo que acuden a consulta con unos datos confusos y con actitudes y expectativas predeterminadas.
En mi experiencia profesional, he registrado que las consultas sobre el trastorno de hiperactividad se han casi triplicado en estos últimos años, pero lo que más llama la atención es que muchos padres vienen ya con un diagnóstico establecido simplemente por responder afirmativamente a la primera escala o registro sobre el tema que han leído.
La confusión terminológica no ayuda tampoco a disipar las dudas y la ansiedad que provoca la sospecha de que sus hijos padezcan este trastorno.
En efecto, desde los años cuarenta se ha diagnosticado de diferentes maneras a los niños que son exageradamente activos, dispersos e impulsivos. Se ha hablado de “disfunción cerebral mínima”, “reacción hipercinética de la infancia”, “síndrome del niño hiperactivo” y más recientemente “desorden del déficit de atención”. Estos cambios de denominación reflejan la inseguridad de las investigaciones ante las causas subyacentes e incluso ante los criterios precisos para diagnosticar el trastorno.
En los últimos años las posibles causas parecen irse delimitando y la opinión actual sobre la etiología del trastorno se centra en un fallo en el desarrollo de los circuitos cerebrales en que se apoyan la inhibición y el autocontrol.
En la actualidad, se conoce oficialmente como Trastorno de Hiperactividad con Déficit de la Atención ("Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder"), o TDAH (American Psychiatric Association, 1994). El nombre de este desorden ha ido cambiando como resultado de los adelantos en las investigaciones científicas, y hoy en día se manejan suficientes datos para apoyar que el TDAH no es un desorden específico con variaciones diferentes. El trastorno se
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divide actualmente en tres subtipos, de acuerdo a las principales características asociadas con el desorden: falta de atención, impulsividad, e hiperactividad.
Los tres subtipos son:
a. TDA de Tipo Predominantemente Inatento.
b. TH de Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo.
c. TDA/H de Tipo Predominantemente Combinado
Estos subtipos toman en cuenta el hecho de que a muchos niños con TDA no les cuesta mucho sentarse tranquilos ni muestran conductas inquietas, pero pueden ser predominantemente inatentos y, como resultado, tienen mucha dificultad al mantenerse enfocados en una tarea o actividad.
Otras personas con TDA/H pueden poner atención a una tarea pero pierden el enfoque porque pueden ser predominantemente hiperactivos-impulsivos y, por lo tanto, pueden tener dificultad en controlar sus impulsos y actividad.
El subtipo mas frecuente es el Tipo Combinado. Estos niños tendrán significantes síntomas de las tres características.
La probabilidad de desarrollo de este trastorno en los niños triplica la de las niñas y empieza a manifestarse generalmente entre los tres y cinco años, aunque la edad del comienzo puede variar mucho.
La incidencia en la población se cifra entre un dos y un 9,5% de los niños en edad escolar, que en contra de lo que antes se pensaba, no remite con la edad y persiste en el período adulto.
Que el trastorno esté ligado a fallos genéticos nos llega de la información recogida del entorno familiar. Los hijos de un progenitor con TDAH tienen hasta un 50% de probabilidad de experimentar las mismas dificultades que este, así como en estudios de hermanos gemelos encontramos entre el 55 y 92% de posibilidad de padecerlo en gemelos idénticos.
Parece que los genes defectuosos son los que tienen que ver con los neurotransmisores y más concretamente con la actividad de la dopamina.
Entre los factores no genéticos vinculados al TDAH se han venido citando: el nacimiento prematuro, el consumo de alcohol de la madre, los niveles de plomo y lesiones en el córtex prefrontal. Sin embargo, no parecen tan importantes como se creía con anterioridad, factores dietéticos, consumo de azúcar y entornos familiares económicamente desfavorecidos.
¿De qué modo promueven las conductas características del trastorno de hiperactividad y déficit atencional las estructuras cerebrales y los defectos genéticos mencionados? La raíz parece estribar en el deterioro de la inhibición conductual y del autocontrol (Barkley,R. 1998).
El autocontrol, la capacidad de inhibir o frenar las repuestas a un estímulo es una función crucial para la realización de cualquier tarea. La mayoría de los niños conforme van creciendo, adquieren la capacidad de poner en práctica las funciones ejecutivas, actividades mentales que les ayudan a apartar las distracciones, fijarse unas metas y dar los pasos para alcanzarlas.
En los primeros años, estas funciones ejecutivas se exhiben al exterior, los niños hablan en voz alta mientras juegan y hacen las actividades. A medida que crecen van interiorizando estas funciones ejecutivas desapareciendo las verbalizaciones.
Las funciones ejecutivas pueden agruparse en cuatro actividades mentales:
1. La memoria operativa, tener en mente la información mientras se trabaja en una tarea.
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2. La interiorización del habla, que permite a uno pensar para sí, seguir reglas e instrucciones.
3. El control de las emociones, la motivación y el estado de alerta, que ayuda a conseguir metas y diferir las emociones que nos interfieren.
4. La función de la reconstitución que nos ayuda a ser flexibles y creativos al fragmentar las conductas observadas y volver a combinarlas en nuevas acciones.
Por culpa de posibles causas genéticas, los niños TDHA no adquiere estas capacidades y en consecuencia despliegan un comportamiento y un habla excesivamente “públicos” No son capaces de guiarse por instrucciones internas, ni de modificar su comportamiento.
Todas estas características cognitivas y conductuales deben ser objeto de evaluación para lograr una intervención completa y eficaz sobre este trastorno.
Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR:
Los síntomas de la falta de atención, como aparecen en el DSM-IV-TR, incluyen:
A.(1) o (2)
1. Desatención
a. a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades;
b. a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas;
c. a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente;
d. a menudo no sigue instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo(no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones);
e. a menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades;
f. a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos);
g. a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas);
h. a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes;
i. a menudo es descuidado en las actividades diarias. (American Psychiatric Association, 1994, pág. 88)
Seis o más de estos síntomas han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad desadaptativa e incoherente con el nivel de su desarrollo.
2. Hiperactividad
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La señal más visible del TH es la actividad excesiva. Al niño pequeño hiperactivo se le describe como alguien que "siempre esta en movimiento" o “parece que le han puesto un motor".
Con la edad, el nivel de actividad puede disminuir. Al madurar como adolescente o adulto, la actividad excesiva puede aparentar una conducta inquieta y nerviosa (American Psychiatric Association, 1994).
Los síntomas de la hiperactividad, tal como aparecen en el DSM-IV-TR, son los siguientes:
a. a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento;
b. a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado;
c. a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud);
d. a menudo tiene dificultad para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio;
e. a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor;
f. a menudo habla en exceso. (APA, 1994, pág. 84)
Seis o más de estos síntomas han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad desadaptativa e incoherente con el nivel de su desarrollo.
3. Impulsividad
Cuando consideramos la impulsividad, lo primero que nos viene a la mente es la impulsividad cognitiva, es decir, el actuar sin pensar. En el niño con TDAH la impulsividad es un poco diferente.
Estos niños actúan antes de pensar, porque tienen dificultad en esperar o atrasar la gratificación.
La impulsividad conduce a estos niños a hablar fuera de turno, a interrumpir a los demás, y a participar en lo que aparenta ser una conducta arriesgada.
El niño puede atravesar la calle sin mirar o subirse a un árbol muy alto. Aunque tal conducta es arriesgada, en realidad el niño no desea los riesgos sino que tiene dificultades en controlar sus impulsos.
A menudo el niño se sorprende al descubrir que se encuentra en una situación peligrosa y no tiene la menor idea de cómo salirse de ésta.
Los síntomas de la impulsividad, tal como aparecen en el DSM-IV-TR (pág. 89), son:
g. a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas;
h. a menudo tiene dificultades para guardar turno;
j. a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).
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B.Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención estaban presentes antes de los 7 años.
C.Algunas alteraciones se presentan en dos o más ambientes.
D.Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
E.Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado de desarrollo, esquizofrenia o trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Es importante notar que, en el DSM-IV-TR, la hiperactividad e impulsividad ya no son consideradas como características apartes. En efecto, la impulsividad como estrategia de procesamiento de información, como problema atencional y como factor decisivo en la resolución de problemas ha adquirido un papel de máxima relevancia en el campo educativo y también en el clínico.
Además de problemas con la falta de atención o hiperactividad- impulsividad, el desorden a menudo es acompañado por otras características asociadas.
2. LA EVALUACIÓN DEL TDAH: OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS.
La evaluación de un trastorno designa al proceso de obtención de la información suficiente que permita tomar decisiones sobre el mismo para lograr su recuperación . La manera de comportarse los niños y jóvenes depende en gran medida de cómo es el ambiente en que se desarrollan. Por tanto, el análisis de la familia, del entorno escolar, del grupo de amigos y compañeros adquiere gran importancia y resulta imprescindible en la evaluación de estos niños
Por todo lo anteriormente descrito sobre el TDAH, la evaluación de este complejo trastorno debe realizarse desde una perspectiva multiprofesional que aborde tanto la evaluación psicológica, la educativa como la médica ya que el afrontamiento al problema debe ser globalizado y que cubra todas las áreas.
Los objetivos a evaluar son varios, conocer si es un trastorno o no, diferenciarlo de otras patologías que posean rasgos comunes, delimitar su gravedad, establecer una línea de base del problema que nos sirva de guía para el tratamiento, elaborar el programa de intervención, jerarquizando y priorizando objetivos, y determinando los distintos procedimientos y ámbitos de aplicación, establecer un pronóstico y evaluar el seguimiento del tratamiento y la misma evaluación.
La evaluación de TDAH no es sencilla, hay distintos subgrupos, según predomine los problemas de atención o los de hiperactividad e impulsividad, se confunde este trastorno con otros cuadros, sobre todo en los primeros años del niño, problemas de conducta, agresivos, niños con dificultades de comprensión, disfasia, autismo... y exige un diagnóstico multiprofesional dónde exista una exploración neurológica, psicológica y pedagógica.
La recogida de datos momento clave de toda evaluación se extiende pues al campo familiar, escolar y clínico.
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Los objetivos de la evaluación en TDAH serían los siguientes:
• Determinar si existe realmente TDHA o los síntomas esconden otro tipo de trastorno.
• Especificar el subgrupo al que pertenece el niño. Desatención o/y hiperactividad motriz, impulsividad.
• Determinar las áreas afectadas, establecer una línea base de funcionamiento cognitivo, de rendimiento académico, social y emocional: jerarquizar y priorizar los objetivos a alcanzar: Programa individual de tratamiento.
• Conocer cómo afecta al ámbito familiar y como este aumenta o disminuye el problema del niño: estrategias de control y apoyo que utilizan los padres, atribuciones y expectativas: Programa para padres
• Determinar en que medida estas dificultades afectan al ámbito escolar y cómo está respondiendo ante el problema, adaptaciones al currículo, política de castigos, profesor implicado...: Programa para el profesor y la escuela.
• Establecer los procedimientos: tipo de material a utilizar, estímulos visuales, auditivos, manipulativos...Seleccionar distintos programas desde el paradigma cognitivo-conductual y sus técnicas. Establecer los refuerzos a emplear para este niño concreto: materiales, sociales, sistema de puntos...Diseñar el número y frecuencia de sesiones.
• Establecer un pronóstico y una orientación para el futuro académico y profesional del niño flexible y revisable
• Establecer un seguimiento de la intervención y sucesivas evaluaciones.
FASES DE LA EVALUACIÓN:
1. EL MOTIVO DE CONSULTA: Siempre es un dato básico para el diagnóstico quién establece la consulta y qué se nos demanda.
Generalmente son los padres quienes después de unos años de padecer al torbellino de su hijo y de haber pasado largas temporadas sin dormir consultan sobre la excesiva inquietud de su hijo.
En muchas ocasiones el inicio en la escuela del niño marca la primera petición de consulta. Es la maestra de Infantil quién les llama la atención sobre la conducta disruptiva de su hijo, que pega, no obedece o se aísla del resto de sus compañeros.
Ahora bien, detrás de la inadaptación al aula escolar caben muchos otros trastornos, pero siempre se debe atender a la petición de los profesores ya que es evidente que existe un problema de mayor o menor gravedad que, aunque a veces se solucione rápidamente al cabo de unos meses de adaptación, en otras muchas ocasiones persiste y se agrava al no haberlo atendido.
Es pues importante acudir a los especialistas aunque sólo sea para que nos digan que nuestro hijo no tiene nada.
2. LA RECOGIDA DE DATOS: Una vez iniciada la consulta el paso siguiente es recoger toda la información posible que dada la escasa edad de los niños la extraemos principalmente de los adultos cercanos, padres y profesores.
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?????? LA ENTREVISTA CON LOS PADRES:
La entrevista es una de las técnicas que nos permite recoger más información. No sólo por los datos que nos cuentan, sino cómo nos lo cuentan, nos permite conocer cómo viven el problema los padres, sus atribuciones y sus expectativas.
Pues bien, generalmente los padres de niños hiperactivos llegan muy angustiados y bastante desesperados, achacando el problema a rasgos familiares, al colegio o a ellos mismos y con un pronóstico para su hijo de futuro delincuente juvenil como han leído en Internet.
Así pues, toda esta información después de analizarla y contrastarla con los datos aportados por las pruebas que pasemos, debemos retomarla y en la devolución del diagnóstico informar a la familia, delimitar el trastorno y establecer un pronóstico.
En nuestro país disponemos de varias entrevistas generales susceptibles de ser aplicadas a padres, PEP de Pelechano, IDG de Capafons, Sosa, Alcantud y Silva, y más específica para hiperactividad sería el PACS, Informe parental de síntomas infantiles de Taylor y cols (1986). En el apéndice 1 proponemos un modelo de entrevista semiestructurada a adaptar según edad y características del niño que recoge las principales cuestiones.
Conviene insistir en los datos prenatales y perinatales –embarazo y parto- dado el alto índice de alteraciones en este período de vida de los niños: partos distócicos, hipoxias... registrando si las conductas hiperactivas y desatentas han aparecido desde los primeros meses, conductas irritables, lloros frecuentes, así como trastornos en la alimentación y el sueño o como ocurre con frecuencia, aparece el exceso motriz después del primer año cuando inician la marcha.
La evolución del problema que ocasiona la conducta hiperactiva del niño suele seguir un patrón evolutivo que se caracteriza por los siguientes datos:
o En el primer año, dificultades en el ritmo de sueño y vigilia, lo que provoca ya desajustes con los padres. Son bebés irritables, hiperreactivos ante los estímulos e inquietos.
o De dos a tres años, algunos comienzan a andar y a hablar muy pronto, pero con tendencia alta a las caídas, siendo propensos a los accidentes por el exceso de inquietud. No siguen las normas que dan los padres, ni parecen aprender de los errores. Tendencia a la perseveración.
o En la edad preescolar cuando se incorporan a la Etapa Infantil, continúan sin obedecer normas, aparecen dificultades de relación con sus compañeros, conductas agresivas, el rendimiento parece estancarse, así como presentar un lenguaje inmaduro.
o En la etapa de Primaria, comienzan los problemas de rendimiento académico. Parecen inteligentes pero inatentos con menos actividad motora, pero registrándose mayor impulsividad.
o Más adelante, en niños mayores y adolescentes, las conductas se tornan más agresivas, síntomas de depresión, baja autoestima y falta de ajuste social.
Es importante también para el diagnóstico diferencial averiguar si el niño está atento en algún momento del día cuándo y porqué, ya que algunos padres observan aquello “de que cuando les interesa” permanecen hasta horas concentrados en algo que les gusta, un programa de la tele, un juego, el ordenador, mientras que otos no paran nunca, o por el contrario están absortos, no atienden a su nombre y no obedecen las órdenes que se les dan.
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También hay que registrar que consecuencias aplican los padres ante las conductas hiperactivas, los intentos de control, los límites que marcan o dejan de marcar, los distintos intentos de solución que han intentado y su eficacia.
También es conveniente que los padres cumplimenten diversas escalas de observación, Conners, (Apéndice 2) o la escala de Evaluación de Autocontrol de Kendall y Wilcox, (1979) y también entrenarles a que registren distintas conductas de su hijo, su frecuencia, intensidad, duración, los antecedentes y consecuencias en las interacciones cotidianas, la hora de comer, del baño, jugando con ellos...
?????? EVALUACIÓN DEL NIÑO: ÁREAS A EVALUAR E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:
Un primer nivel de evaluación es el de determinar la capacidad intelectual y el desarrollo cognitivo del niño. En principio, los niños hiperactivos, al igual que los niños con dificultades de aprendizaje, presentan niveles normales de inteligencia que no pueden predecir sus problemas en el área del rendimiento. Pero sí es cierto que las puntuaciones obtenidas en los test estandarizados no reflejan en numerosas ocasiones esta buena capacidad debido a que interfieren las características del trastorno, inquietud, rapidez, desatención, impulsividad...Por lo que debemos atender no sólo a los resultados de la evaluación cuantitativa sino de manera preferente al proceso de realización de las diferentes tareas y realizar un análisis cualitativo.
1) Capacidad Intelectual: El CI obtenido tras pasar el WISC nos sirve de referente para tener una medida de su rendimiento intelectual, pero el análisis de las escalas y subtest nos proporcionará una información más rica y a tener en cuenta en la elaboración de la línea de base del tratamiento.
Generalmente nos encontramos con una diferencia entre la Escala Verbal y Manipulativa, en ocasiones significativa, con detrimento de la escala Manipulativa por la puntuaciones inferiores en los subtest, Figuras Incompletas que mide organización perceptual, procesamiento holístico, Claves que implica codificación, secuenciación, coordinación visomotora y también en Dígitos que mide la atención sostenida y la memoria auditiva inmediata y sujeto a la influencia de distracción así como Aritmética.
2) Conocer el estilo cognitivo, de aprendizaje del niño es imprescindible dado su independencia, al menos relativa, de las medidas tradicionales de los factores de inteligencia o del propio cociente intelectual. De
Una de las grandes aportaciones de los estilos cognitivos ha sido la de contraponer a la tradicional adecuación “vertical” de la educación-importancia de los factores constitucionales o factores externos, sociales en el rendimiento académico- una adecuación horizontal”-dentro de cada estadio evolutivo existen importantes diferencias entre los niños que guardan estrecha relación con las distintas estrategias de procesamiento de la información y la resolución de problemas (Palacios y Carretero, 1982).
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Evaluaremos los siguientes estilos cognitivos:
-Dependencia-Independencia de campo (DIC):Se refiere a la capacidad del sujeto para percibir independientemente de la organización del campo perceptivo circundante, es decir de manera analítica frente a la global. Este grado de dependencia evoluciona con la edad del niño, mostrando los niños hiperactivos tendencia a ser dependientes de campo perceptivo y ano ser analíticos. Podemos evaluarlo a través del test de figuras enmascaradas para niños (Witkin, Oltman,Raskin y Karp. 1982)
-Impulsividad-Reflexividad(R-I): Los estilos impulsivo-reflexivo tienen importantes repercusiones en el ámbito educativo, ya que el estilo impulsivo funcionaría como sesgo en el procesamiento de la información, como problema básicamente atencional como factor decisivo en la resolución de problemas.
Básicamente la reflexividad implica latencia o demora en la respuesta atencional y aciertos o errores en la elección de la respuesta.
Los reflexivos se caracterizan por un mayor índice de latencia y de aciertos y los impulsivos por menor índice de latencia y un mayor número de errores.
Se evalúa por el Test de emparejamiento de figuras familiares, MFF20 (Cairns y Cammock,1978) que considera impulsivos a aquellos sujetos que cometen muchos errores y muestran latencias cortas. Clasificando a los sujetos en los subgrupos:
•Rápido-inexacto: mayor impulsividad
•Rápido-exacto
•Lento-inexacto: mayor déficit atencional
•Lento-exacto
Tanto las distintas versiones de la DIC como de la R-I comparten el hecho de tener un carácter perceptivo y parece confirmarse que existe una tendencia a que los niños que presentan puntuaciones hacia la reflexividad las tengan también hacia la independencia de campo, no sólo por compartir ese carácter perceptivo, sino también por un mayor grado de flexibilización de los recursos cognitivos, es decir sean sujetos más analíticos y con mayor capacidad de solución de problemas en general
Así pues la utilización del MFF como prueba complementaria de evaluación clínica parece recomendable cuando al niño ya se le ha diagnosticado hiperactividad porque añade información relevante sobre su forma de trabajo en el área cognitiva.
-Flexibilidad-Rigidez cognitiva . La flexibilidad cognitiva es la habilidad para cambiar rápida y de manera apropiada un pensamiento o acción de acuerdo con las demandas de la situación (Grattan y Eslinger),1990).
La rigidez cognitiva ante las tareas es algo fácilmente identificable en los niños hiperactivos por simple observación, solucionan los problemas por ensayo-error, no buscan alternativas, repiten siempre las mismas estrategias aunque no les funcionen, etc... La prueba Stroop, Test de Colores y palabras (Golden,1994) puede darnos una medida fiable de esta falta de flexibilidad y de los fenómenos de interferencia.
3) Otros tipos de Tareas y Test psicológicos (Barkley,1998) como los siguientes, nos proporcionan unos resultados, unas medidas iniciales que nos permiten registrar el cambio producido por la intervención:
• Test de construir torres, en el que se pide al sujeto que acumule unas esferas formando torres a imitación de un modelo gráfico. Sirve para medir las capacidades de previsión, planificación y perseverancia o constancia en el empeño.
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• Test de atención auditiva. El niño debe de seleccionar la ficha de color apropiado según las instrucciones orales, a pesar de que algunas palabras que mueven a distracción.
• Test de estimación de tiempo mide la atención visual y el sentido subjetivo de los intervalos de tiempo. Se pide al sujeto que apriete una tecla para iluminar una bombilla en la pantalla del ordenador durante el mismo lapso de tiempo en que previamente se había encendido ahí otra bombilla.
• Pruebas de desarrollo perceptivo como el Bender, Frostig pueden ser aconsejables si se observa algún déficit en esta área, así como evaluar el desarrollo psicomotor, sobre todo la psicomotricidad fina mediante el perfil psicomotor de Picq-Vayèr.
• Registrar el tiempo que es capaz de permanecer el niño con los ojos cerrados, así como el que tarda en trazar una línea lo más despacio posible.
4)Pruebas específicas de las distintas áreas que tienen que ver con el de rendimiento académico: según la edad del niño y las dificultades que hayamos observado en la entrevista y sesiones de intervención, evaluaremos con distintos instrumentos:
•El desarrollo de los procesos y componentes del lenguaje oral, mediante registros del lenguaje y pruebas de detección como el P.L.O.N. para 4,5 y 6 años o el B.L.O.C. para edades de 5 años a 14.
•El lenguaje escrito, tanto su exactitud como su comprensión, podemos evaluarlo mediante el T.A.L.E. o el P.R.O.L.E.C. y P.R.O.L.E.C-SE. que cubren las etapas de Primaria y Secundaria.
•El área de las matemáticas, razonamiento y cálculo, así como los hábitos y estrategias utilizadas para el estudio.
5)Evaluación de los aspectos emocionales y de integración social del niño. El niño con TDHA suele ser muy consciente de sus dificultades. Del entorno tanto familiar como escolar no recibe más que regañinas, críticas, castigos...por su conducta lo que no favorece el desarrollo de una alta autoestima.
Las relaciones con sus iguales también son difíciles, agresivas o inhibidas lo que repercute en su ajuste social. Se impone pues, registrar su competencia social con escalas de habilidades sociales y efectuar un análisis funcional de su conducta para poder intervenir eficazmente en el trastorno.
• Recogeremos también las observaciones y registros conductuales de padres y profesores.
Se debe tener en cuenta en el análisis de estos datos aportados, que los adultos, en general, tienen sus propios criterios sobre el comportamiento correcto de los niños y a partir de ellos juzgan si la conducta habitual mostrada por ellos es normal o no.
Los niveles de exigencia y flexibilidad varían mucho dependiendo de los criterios de los distintos adultos, para lo que un profesor es “algo de alboroto”, resulta “inadmisible” para su compañero. Estas variables hay que tenerlas en cuenta en el análisis de estos datos. Se debe hacer también hincapié en observar y registrar si las conductas alteradas del niño son constantes o varían según el ambiente. A mayor fluctuación asociada a entornos específicos más probabilidad de encontrarnos con problemas de conducta, más que con trastornos de hiperactividad, más constantes y menos sujetos a variaciones ambientales.
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En el apéndice 2 se recoge la escala Conners para padres. Estos datos pueden servir de inicio para recoger la mayor información de los padres del niño TDHA, como hemos comentado en párrafos anteriores, ya que estas escalas deben ser completadas y matizadas con los registros efectuados sobre la frecuencia, intensidad y duración y las variables situacionales de la conducta de su hijo.
En el Apéndice 3 se encuentra la Escala de profesores, Conners, revisada por Farré-Riba y Narbona (1997). Consta de 20 ítems que miden separadamente atención, hiperactividad-impulsividad y trastorno de conducta.
?????? Evaluación neurológica: los datos del examen neurológico, más los aportados por las pruebas efectuadas (EEG, TAC, Potenciales evocados...) permitirán establecer un diagnóstico más certero sobre el trastorno de hiperactividad y su asociación o disociación con el déficit atencional, así como la conveniencia del uso de medicación.
3.EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Establecer un diagnóstico sobre la presencia o no del trastorno de hiperactividad, del subgrupo al que pertenece el sujeto, inatento, impulsivo...los factores asociados que inciden sobre el problema y descartar o precisar la existencia de otros trastornos que cursen parejos al TDAH.
En efecto, hay otros trastornos del desarrollo infantil que cursan con una sintomatología muy parecida al TDAH. Por otra parte el trastorno de hiperactividad lleva con frecuencia factores asociados de problemas en el desarrollo lingüístico, dificultades psicomotoras, retraso en la adquisición de conductas de higiene y autonomía personal, conductas agresivas y desadaptadas por lo que a menudo se solapan o confunden distintas patologías del desarrollo infantil.
De ahí la importancia de realizar una buena evaluación, profunda, exhaustiva y multiprofesional, de intervenir de manera rápida y eficaz, ya que frecuentemente en la evolución del tratamiento y su posterior seguimiento, se decantará y especificara la patología diagnosticada inicialmente.
Entre otros deberemos distinguir y diferenciar los trastornos siguientes:
-Los niños con un CI bajo, y más aún si están situados en centros escolares inadecuados para su capacidad intelectual, registran síntomas de desatención y conducta sobreactiva. Los datos aportados por las pruebas de capacidad intelectual clarificarán el diagnóstico.
-La experiencia clínica nos enseña que el motivo de consulta, la sobreactividad e inquietud motora, está a menudo condicionada por un problema grave de comprensión del lenguaje oral y más concretamente con cuadros de disfasia receptiva. El niño pequeño que no entiende la función comunicativa del habla, que no atiende al hablante, difícilmente responderá a su nombre, mirará a su madre cuando le hable, etiquetará los correspondientes objetos con su término, etc...
-Asimismo los niños con deficiencias auditivas, presentando distintos grados de hipoacusia, también muestran con frecuencia a edades tempranas, conductas inquietas y desatentas. La exploración ORL se hace imprescindible en estos casos en que se sospeche posibles faltas de percepción auditiva.
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–Otro trastorno grave del desarrollo, el síndrome autista corre parejo con conductas de falta de atención y en muchas ocasiones de excesiva actividad motriz.(DSM-IV-TR, pág.74) No atender, no utilizar la mirada para comunicar, perseverancia y rutinas, pero se diferencia en las alteraciones cualitativas de la interacción social y de la comunicación, ya que los niños hiperactivos sí poseen intención comunicativa, comparten espontáneamente intereses y objetos, no existe un lenguaje idiosincrásico... aunque en niños muy pequeños pueden confundirse algunos síntomas por lo que una vez insistimos en una evaluación hecha por distintos profesionales.
-Con problemas de conducta infantil, numerosas veces generados por padres en exceso permisivos, que no marcan límites de conducta a sus hijos, no establecen normas o permiten ambientes desorganizados, sin control de horarios en los hábitos básicos, comidas, horas de irse a la cama, tiempo de sueño, etc... favorecen conductas descontroladas e inquietas.
La falta de establecimiento de normas, el permitir que el niño “haga lo que quiera”, coma solo lo que le guste, se acueste a la hora que le viene en gana proporciona un ambiente propicio para conductas descontroladas. No nos cansaremos de repetir ante esta invasión de consultas sobre niños que no atienden y que no hacen caso que muchos de estos comportamientos son problemas motivados por la falta de control conductual por parte de las familias.
Y aún cuando sea realmente trastorno de hiperactividad el problema detectado en el niño, es un hecho incuestionable que estos niños necesitan de ambientes estructurados. Si como hemos comentado anteriormente se demuestra que el TDAH es un fallo de la inhibición conductual, el papel de un entorno estructurado se hace absolutamente imprescindible. El hacer ver las consecuencias de sus acciones a los niños de una manera inmediata, el uso de reglas, de marcadores externos anticipadores de algunos eventos, el dividir las tareas en tramos más breves y el valerse de recompensas inmediatas y contingentes a las conductas efectuadas son el método más eficaz junto al resto de las terapias para el tratamiento de los niños hiperactivos.
-También conviene diferenciar el TDAH de otro tipo de trastorno mental: de ansiedad, disociativo, de personalidad o relacionado con la el consumo de sustancias que se ha iniciado posteriormente a los 7 años.
-Otro diagnóstico que puede llevar a confusión es el de diferenciar los niños TDHA con niños superdotados
En efecto, los psicólogos y los pediatras a menudo describen a los niños brillantes como niños que no paran, impulsivos, que no prestan atención, que están en las nubes. Estas conductas también están tanto asociadas al llamado Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad como a la superdotación.
Muchos padres piensan erróneamente que su hijo es superdotado, y que la inquietud que muestra se debe a que se aburre en clase porque “ya se lo sabe”, a que es “más rápido en comprender las explicaciones” y prefiere mientras los demás avanzan en las tareas, hacer otras cosas porque ellos ya han acabado o no les resultan interesantes.
Si comparamos los criterios de diagnóstico para el Desorden de Hiperactividad Déficit de Atención según el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales (DSM-IV-TR) (ver páginas anteriores) señalaremos puntos en común.
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Estas conductas mencionadas anteriormente también se pueden observar en niños brillantes, con talento, creativos y superdotados. Entonces, ¿Cómo pueden los padres distinguir entre el niño hiperactivo y el superdotado? Veamos en paralelo las conductas mostradas en ambos grupos descritas por dos investigadores del tema:
TDAH (Barkley, 1990)
1. Falta de atención en casi todas las situaciones
2. Falta de persistencia en las tareas
3. Impulsividad
4. Falta de inhibición en situaciones sociales
5. Mucho más activos que el resto
6. Dificultad para aceptar normas
Superdotados (Webb, 1993)
1. Falta de atención y aburrimiento
2. Baja tolerancia a persistir en tareas irrelevantes
3. Valoraciones por debajo del desarrollo intelectual
4. Problemas con las personas que detentan autoridad
5. Necesitan dormir menos
6. Cuestionan las reglas y las tradiciones.
A pesar de que tanto los niños hiperactivos como los superdotados suelen tener fracaso escolar relacionado con la falta de atención, estos últimos sí son capaces de estar concentrados durante largos periodos de tiempo en una actividad que les interese.
En cualquier caso será necesario un diagnóstico preciso y un programa adaptado al desarrollo y a la capacidad del niño.
-El fracaso escolar, las dificultades específicas de aprendizaje como la dislexia, la discalculia... a veces cursan con TDAH. Son trastornos distintos, se puede ser disléxico y no tener problemas de sobreactividad o de atención importantes, pero que duda cabe que a veces hay comorbilidad y también muy a menudo los problemas de rendimiento académico son patentes en el área de lenguaje escrito y matemáticas ya que la atención, los estilos cognitivos, la dependencia de campo, la impulsividad, la inflexibilidad cognitiva no propician el buen aprendizaje de los contenidos escolares.
Una buena evaluación sobre los procesos cognitivos que intervienen en la lectura y escritura nos ayudará a establecer criterios diagnósticos diferenciadores para cada patología y su tratamiento específico.
4.EL PRONÓSTICO. La ORIENTACIÓN: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO:
Según la gravedad, la implicación neurológica y el éxito de la medicación en el TDAH el pronóstico será más o menos favorable. Las manifestaciones del TDAH varían con la edad y con el tratamiento aplicado.
A medida que avanza la edad, el exceso de actividad motora disminuye en los niños hiperactivos, registrándose más a menudo conductas de tipo impulsivo y según avanzan a la adolescencia se añade el incumplimiento de obligaciones y deberes.
De cualquier forma la evolución de la hiperactividad no se caracteriza por su uniformidad, ni mucho menos por un pronóstico que conlleve siempre conducta antisocial e incluso
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delincuencia juvenil. Un 25% de los niños hiperactivos evolucionan positivamente sin tener dificultades especiales en la vida adulta. (Whalen, 1986) y aproximadamente un tercio de los diagnosticados presentan signos del trastorno en edad adulta.
No obstante, el mejor esquema predictivo debería combinar los datos sobre la capacidad cognitiva del sujeto, su nivel de agresividad y desajuste social y la estabilidad familiar.
Es necesario, pues, que los padres y el propio pacienten acepten el diagnóstico sabiendo que la hiperactividad se puede “reconducir”, es decir, un niño con una medicación ajustada, con una intervención paralela clínica y educativa, con un entorno familiar y escolar coordinado en técnicas, normas y pautas de actuación permiten un ajuste escolar, social y personal satisfactorio.
El niño no cambiará transformándose en una persona tranquila y reposada, pero sí puede llegar a ser un individuo activo, emprendedor y creativo. La práctica sistemática de deportes, el trabajar la atención sostenida, el saber estructurar las tareas, el aprender a autorregular su conducta le va a permitir llegar a lograr mejorar su rendimiento tanto académico como profesional.
La orientación debe llevar a las familias a la toma de decisiones de una intervención multiprofesional, médica, psicológica y educativa, trabajando a favor del niño de manera coordinada.
Se orientará a una terapia cognitivo-conductual en el campo de la psicología clínica, con un tratamiento farmacológico combinado, si se estima conveniente, además de un trabajo paralelo con el niño y sus padres.
Al mismo tiempo se coordinará la intervención con el centro escolar intentando que sea un lugar no excesivamente grande, con normas claras y establecidas y con un profesorado comprometido en el trastorno del niño y capaz de realizar las adaptaciones pertinentes al currículo y a su entorno social, profesores, amigos y compañeros.
El seguimiento de la intervención así como la evaluación de sus resultados se establecerá desde el inicio del tratamiento para delimitar los cambios, redefinir los objetivos y supervisar las posibles variaciones de estrategias (cambios en la medicación, abordar nuevos campos, aplicar otras técnicas y programas...)
Como conclusión, insistimos en el enfoque multidisciplinar e integrador que debe tener la evaluación del Trastorno de hiperactividad con déficit atencional que atienda y especifique el nivel de desarrollo alcanzado por el niño en todas las áreas, cognitiva, de aprendizaje y social y que considere el papel del entorno familiar y escolar.
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APÉNDICES
Apéndice 1. ENTREVISTA HIPERACTIVIDAD
Nombre: Apellidos:
Edad: Fecha de nacimiento:
Fecha de exploración:
Escolaridad: Centro:
Profesión del padre:
Profesión de la madre:
Dirección: Teléfono:
Número de hermanos: Lugar que ocupa:
Otros familiares con los que convive:
1. Descripción del problema:
• Inicio:
• Intensidad y frecuencia:
• Situaciones que agravan el problema:
• Situaciones que disminuyen el problema:
• Personas que agravan el problema:
• Personas que disminuyen el problema:
• Intentos de solución, control conductual: qué hacen cuando.....
• Atribuciones del problema
• Expectativas
• Diagnósticos y tratamientos anteriores
2. Historia evolutiva:
• embarazo:
.enfermedades, problemas, medicación
.tipo de trabajo, hábitos de vida de la madre
• parto:
.a término, prematuro, postmaduro
.duración.Anestesia,fórceps, ventosa.
.presentación: cefálica, podálica, vueltas de cordón, sufrimiento fetal, hipoxia
.recién nacido: APGAR. Peso, color, otros......
• desarrollo motor
• desarrollo del lenguaje
• desarrollo emocional
• desarrollo social
• alimentación
• sueño
• conductas de autonomía
• control de esfínteres
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• juego
• Enfermedades padecidas
• Accidentes y traumatismos
3. Escolaridad:
• Inicio
• conducta en clase: igual, peor o mejor que en el entorno familiar.
• Materias que lleva mejor:
• Materias que lleva peor:
• Relación con los profesores:
• Relación con los compañeros:
• Conducta en clase, recreos, comedor.
• Estilo de aprendizaje.
• Tiempo y hábitos de estudio.
• Respuesta del niño ante el elogio, regañinas, castigos....
4. Personalidad.
• Puntos fuertes y débiles.
• Reacción ante la frustración.
• Sensible
• Autoestima
• Autocontrol
• Atribuciones
• Expectativas
•
5. Ocio y cosas que le gustan tener o hacer: (refuerzos)
• Deportes
• Juegos
• Actividades...
6. Relaciones sociales:
• Grupo de amigos
• Un único amigo
• Aislado
• Agresivo
• Impulsivo
• Abusan de él
7. Antecedentes familiares:
• Hiperactividad y déficit de atención
• Problemas de aprendizaje
• Otros trastornos
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APÉNDICE 2. Cuestionario Conners de hiperactividad infantil para padres
ÍNDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO
POR LOS PADRES
N
P
B
M
1. Es impulsivo, irritable
2. Es llorón
3. Es más movido de lo normal
4. No puede estarse quieto
5. Es destructor (ropas, juguetes,
otros objetos)
6. No acaba las cosas que empieza
7. Se distrae fácilmente
8. Cambia bruscamente sus estados de ánimo
9. Sus esfuerzos se frustran fácilmente
10. Suele molestar frecuentemente a otros
Niños
TOTAL
Valoración:
?????? Responda a cada cuestión con una cruz (X) valorando en qué grado presenta su hijo cada una de las cuestiones.
?????? Puntuación:
NADA = 0 puntos.
POCO = 1 punto.
BASTANTE = 2 puntos.
MUCHO = 3 puntos.
?????? Índice de Déficit de Atención con hiperactividad:
- Para los niños entre 6-11 años: una puntuación
> 16 es sospechosa de Déficit de Atención con
Hiperactividad.
- Para las niñas entre los 6-11 años: Una puntuación > 12 en hiperactividad significa sospecha de Déficit de Atención con Hiperactividad.
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Apéndice 3. Escala escolar de Conners-revisada.
Responda a cada cuestión con una cruz (x) valorando el grado en que el alumno presenta cada una de las conductas descritas.
N
P
B
M
1. Tiene excesiva inquietud motora
2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar
3. Molesta frecuentemente a los niños
4. Se distrae fácilmente, escasa atención
5. Exige inmediata satisfacción
a sus demandas
6. Tiene dificultad
para las actividades cooperativas
7. Está en las nubes, ensimismado
8. Deja por terminar la tarea que empieza
9. Es mal aceptado en el grupo
10. Niega sus errores y echa la culpa a otros
11. Emite sonidos de calidad
y en situación inapropiada
12. Se comporta con arrogancia,
es irrespetuoso
13. Intranquilo, siempre en movimiento
14. Discute y pelea por cualquier cosa
15. Tiene explosiones impredecibles,
de mal genio
16. Le falta el sentido de la regla, de “juego
limpio”
17. es impulsivo e irritable
18. se lleva mal con la mayoría
de sus compañeros
19. Sus esfuerzos se frustran fácilmente,
es inconstante
20. Acepta mal las indicaciones del profesor
N: nada. P: poco. B: bastante. M: mucho.
A. Farré-Riba, J. Narbona. Revista de Neurología,25 (138), 200-204.
El profesor responderá marcando el espacio consignado y el evaluador dará valor numérico de 0 a 3 a cada ítem.
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La suma se contrastará con los puntos de cote de la Tabla:
Escala escolar de Conners-revisada. Medias, desviaciones y puntos de corte.
Escala
Hiperact.
Déficit de atención
H-DA
Trastornos de conducta
EEC-R Global
Media
4,41
4,15
8,56
4,41
12,97
Desv. T.
3,11
3,51
5,42
4,43
9,15
Punto de corte
10
10
18
11
30
- Hiperactividad: cuestiones nº 1,3,5,13 y 17.
- Déficit de atención: cuestiones nº 2,4,7,8 y 19.
- Trastorno de conducta: cuestiones nº 6,9,10,11,12,14,15,
16,18 y 20.
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Cuestionario de observación para el profesor
(M.Peñafiel)
ATENCIÓN
Generalmente bien
Sólo a ciertos temas o situaciones
Incapaz más que unos minutos
Le cuesta mantenerla
SÍ/NO
NIVEL DE ACTIVIDAD
Iniciativa
Pasivo
Excesiva
Dependiente del adulto
Activo
SÍ/NO
CONDUCTA ANTE LO NUEVO
Le encanta
Lo evita
Necesita un tiempo de adaptación
Le cuesta
SÍ/NO
VELOCIDAD DE RESPUESTA ANTE ESTÍMULOS
Rápido, las coge al vuelo
Lento en procesar
Según estímulos
Visuales, auditivos, táctiles
Según modalidad de la respuesta: verbal, gráfica...
SÍ/NO
ESTILO DE APRENDIZAJE
Aborda la tarea
de manera global
De manera concreta
Fijándose en los detalles
Busca la idea abstracta
SÍ/NO
Canal que facilita su aprendizaje
Visual
Auditivo
Manipulativo
Experimentar
SÍ/NO
Duración ante las tareas y cantidad de errores
Reflexivo
Impulsivo
Se autocorrige
Revisa
SÍ/NO
Motivación
Intrínseca
Extrínseca
Dependiente del adulto
Dependencia del tipo de recompensa
SÍ/NO
ADAPTACIÓN AL AMBIENTE DEL AULA: MEJORA
CERCA DEL PROFESOR
AGRUPACIÓN EN FILAS
AGRUPACIONES EN CÍRCULO
MUCHO ESPACIO ALREDEDOR
POCOS DISTRACTORES
SÍ/NO
20
REACCIÓN ANTE EL ELOGIO Y ÉXITO
Disfruta
Se azara
Se motiva
Indiferente
SÍ/NO
REACCIÓN ANTE LA CRÍTICA Y EL FRACASO
Aceptación
Rechazo
Se motiva
Se deprime
SÍ/NO
ALIMENTACIÓN
Adecuada
Excesiva
Insuficiente
Caprichosa
SÍ/NO
SUEÑO
Suficiente
Insuficiente
Insomnios
Terrores, sonambulismo...
SÍ/NO
INTENSIDAD EMOCIONAL
Expresivo
Inexpresivo, frío
Irritable
Rencoroso
SÍ/NO
INTEGRACIÓN FAMILIAR
Adecuada
Cambios recientes: económicos, personales...
Separaciones
Conducta igual en la escuela
SÍ/NO
INTEGRACIÓN CON SUS COMPAÑEROS
Sociable
Inhibido
Líder
Agresivo
SÍ/NO
INTEGRACIÓN EN EL CENTRO ESCOLAR
Acata las normas
Rebelde
Participativo
Igual conducta que en casa
SÍ/NO
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BIBLIOGRAFÍA
1. Barkley,R(1990) Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: a handbook for diagnosis and treatment. Nueva York: Guiford Press
2. Barkley,R (1998) El desorden de hiperactividad y déficit atencional. Investigación y ciencia.266.48-53
3. Bornas,X y Servera,M (1996) La impulsividad infantil. Madrid: Siglo XXI
4. Farré-Riba,A y Narbona,J.(1997) “Escalas Conners. Nuevo estudio factorial con niños españoles”),Revista de neurología,25.(138) 200-204.
5. Ferré,J (1999)Los trastornos de la atención y la hiperactividad.Barcelona: Ediciones Lebón.
6. Fons,M(1993)Evaluación psicológica infantil. Barcelona: Barcanova
7. Hinshaw,S.P (1994) Attention deficits and hyperactivity in children. London: Sage Publications.
8. Miranda,a y Santamaría,M (1986) Hiperactividad y dificultades de aprendizaje. Valencia: Promolibro.
9. Moreno García, I (1995) Hiperactividad: prevención, evaluación y tratamiento en la infancia. Madrid. Pirámide.
10. Orjales, I (1999) Déficit de atención con hiperactividad. Madrid: CEPE.
11. Palacios,J y Carretero,M (1982) Implicaciones educativas de los estilos cognitivos. Infancia y Aprendizaje 18.83-106.
12. Peñafiel, M. Coord.(2001) Guía de pequeños para grandes. Volumen I y II. Madrid: Editorial Laberinto.
13. Polaino-Lorente,A y cols.(1996) Manual de hiperactividad infantil. Madrid: Unión Editorial.
14. Quiroga,Mª.A.(1994) Los estilos cognitivos en Sánchez,J y Sánchez Gómez,Mª.P. Psicología diferencial. Madrid: Centro estudios Ramón Areces
15. Rieff,S (1999) Cómo tratar y en enseñar al niño con problemas de hiperactividad. Barcelona: Paidós.
16. Silva,F (Ed.)(1995)Evaluación psicológica en niños y adolescentes. Madrid: Pirámide.
17. Taylor,E.A. (1998) El niño hiperactivo. Barcelona: Martínez Roca.
18. Whalen,C(1993) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en Ollendick,T. Psicopatología infantil. Barcelona:Martínez Roca.