TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y/O HIPERACTIVIDAD. TRATAMIENTO NO ESTIMULANTE
Mara Parellada.
a. Indicaciones
b. Fármacos específicos
i. Antidepresivos
Tricíclicos
Inh. Serotoninérgicos
ii. Antipsicóticos
iii. Otros: bupropion, clonidina
a. Indicaciones.
Falta de respuesta a psicoestimulantes
Contraindicaciones para el tratamiento con psicoestimulantes
Efectos secundarios de los psicoestimulantes
Clínica y comorbilidad
El tratamiento farmacológico de elección del TDAH en la infancia son los psicoestimulantes. Este es el tratamiento psicofarmacólogico más sólidamente sustentado por la investigación de entre todos los trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente. Ya en 1937 Bradley observó el efecto positivo de la anfetamina sobre la hiperactividad y los trastornos de conducta. A partir de los años 60 se hicieron estudios para demostrar la eficacia de estos fármacos, y actualmente hay más de 100 estudios controlados randomizados que muestran de manera consistente el efecto de los psicoestimulantes sobre el comportamiento. Pero hay otras alternativas farmacológicas. Hasta un 30% de los niños no responden a los psicoestimulantes. Además hay circunstancias médicas o de otro tipo que contraindican la administración de estos fármacos, y en ocasiones puede darse una intolerancia a la medicación por aparición de efectos secundarios que aconsejen buscar otro tipo de medicación. Por último, en cuadros de comorbilidad con otros trastornos, es necesario jerarquizar la sintomatología que debe ser tratada de forma prioritaria o si hay que tratar a la vez todos los síntomas presentes.
Las alternativas a los psicoestimulantes más frecuentemente utilizadas han sido tradicionalmente algunos fármacos antidepresivos y agonistas adrenérgicos, y en los últimos años algunos neurolépticos. Otro tipo de medicamentos son usados de una manera más anecdótica. Los diferentes fármacos utilizados como alternativas en el TDAH tienen mecanismos de acción muy dispares, y no se sabe de manera precisa como mejoran los diferentes síntomas. Los antidepresivos tienen efectos fundamentalmente en los sistemas neurotransmisores de la serotonina y la noradrenalina y los neurolépticos en el sistema dopaminérgico. La clonidina es básicamente un estimulante alfa-adrenérgico y los anticonvulsivantes incrementan los niveles de GABA disponibles en Sistema Nervioso Central. El conocimiento que informa el tratamiento es, por tanto, necesariamente empírico, y
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se basa en la experiencia y en los ensayos clínicos de eficacia, siendo muy escaso el saber sobre los mecanismos concretos de acción a nivel neurológico que tienen que ver con la mejoría sintomática. De todas formas, tanta dispersión en los mecanismos de acción de los distintos fármacos implicados da cuenta de la enorme heterogeneidad de situaciones clínicas que caben dentro de los distintos casos de TDAH y también de la enorme interrelación que hay entre todos estos sistemas de comunicación neuronal.
Los distintos grupos farmacológicos se utilizan con distinto nivel de evidencia científica apoyando el tratamiento. Los fármacos con un soporte científico claro son aquellos que han demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados, sobre todo si son doble-ciego y controlados con placebo. Un nivel moderado de evidencia lo tienen aquellos fármacos que han sido ensayados en estudios abiertos y en estudios retrospectivos. Por último, otro nivel de evidencia, científicamente menos sólida, es la de los tratamientos que se aceptan sobre la base de estudios de casos y consenso clínico.
Las causas más frecuentes que motivan tener que utilizar fármacos distintos de los psicoestimulantes en niños con TDAH son: ineficacia del tratamiento inicial, efectos secundarios intolerables, presencia de contraindicaciones absolutas o relativas y comorbilidad con otros trastornos.
Falta de respuesta a psicoestimulantes
Aproximadamente un 70% de los niños con TDAH responden a los psicoestimulantes, y el porcentaje es aún mayor si el trastorno es "completo" (déficit de atención, impulsividad e hiperactividad), ubicuo (tanto en casa como en el colegio y en cualquier otro entorno social) y sin otra patología asociada. Un porcentaje significativo de niños que no responden a un psicoestimulante responderán a otro, y la práctica habitual es iniciar el tratamiento con metilfenidato y si no hay respuesta adecuada, cambiar a anfetamina. En España no está disponible este último fármaco, por lo que ante la falta de respuesta a metilfenidato se suele saltar al siguiente grupo de fármacos en eficacia, que son los antidepresivos.
Contraindicaciones para el tratamiento con psicoestimulantes
La mayoría de las contraindicaciones de los psicoestimulantes son relativas, por lo que hay que valorar cada caso individualmente. Las contraindicaciones más claras son la presencia de psicosis, por la posibilidad de que se exacerben los síntomas, la presencia de embarazo, porque los estimulantes atraviesan la barrera placentaria, y la presencia de historia de abuso de sustancias.
La presencia de tics, tradicionalmente considerada como contraindicación para el tratamiento con estimulantes, está siendo reconsiderada en base a estudios recientes.
Otra contraindicación relativa es el retraso de crecimiento. Parece que los estimulantes pueden enlentecer el crecimiento, pero que la talla final de los individuos no se vería alterada. Sin embargo, conviene coordinarse con el endocrinólogo y realizar un mayor control de la talla y el peso en niños con crecimiento retrasado, por lo menos hasta que existan estudios concluyentes.
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La presencia de alteraciones cardiovasculares suele impedir el tratamiento con estimulantes.
Otra contraindicación para iniciar tratamiento con estimulantes es la combinación con tratamiento con IMAOS. El resto de las combinaciones farmacológicas exigen cautela en su administración, pero no suponen un impedimento total para el tratamiento.
Efectos secundarios de los psicoestimulantes
Los efectos más frecuentes son la cefalea, disminución del apetito, gastralgia, nauseas e insomnio. El insomnio y la disminución del apetito son fácilmente manejables modificando el horario y dosis de toma de la medicación y raramente hacen necesario que se cambie de fármaco.
La aparición de tics motores y retrasos del crecimiento una vez iniciado el tratamiento estimulante puede hacer que se tenga que retirar el psicoestimulante. Sin embargo, a veces es suficiente con disminuir la dosis de estimulante en el caso de los tics o bien que se tenga que añadir un neuroléptico para su control. En el caso de enlentecimiento del crecimiento puede ser suficiente dar vacaciones del tratamiento los fines de semana o en las vacaciones escolares. Asimismo, la aparición de complicaciones cardiovasculares, o la aparición de disforia importante pueden obligar a retirar los estimulantes.
Otros motivos para plantearse la retirada de los psicoestimulantes e inicio de un fármaco alternativo son la presencia de rash cutáneo o la presencia de convulsiones de novo.
Clínica y comorbilidad
Diferentes especialistas hacen distintas consideraciones conceptuales del diagnóstico de hiperactividad, siendo considerado por unos como un trastorno, por otros como un síndrome o un factor de riesgo evolutivo o bien como ninguno de éstos, según la orientación del investigador y según las características particulares (fundamentalmente clínicas) de un problema determinado en un niño concreto. En otro capítulo se hablará con más detalle de la implicación de este asunto sobre la consideración de la comorbilidad, pero a los efectos del tratamiento es importante señalar aquí que hay mucha heterogeneidad en la aparición de los TDAH. Cualquier otro síntoma psiquiátrico o cualquier característica constitucional o psicológica se pueden asociar al TDHA y son factores muy importantes de cara a la elección farmacológica. Hay niños eminentemente inatentos, otros donde predomina la impulsividad o la hiperactividad extrema. Otros niños tienen un claro TDHA pero además tienen una sintomatología ansiosa o emocional que determina la disfuncionalidad, inadaptación o sufrimiento del niño mucho más que el TDHA.
Los psicoestimulantes han demostrado su eficacia para mejorar la concentración, el comportamiento en clase y disminuir la impulsividad. También mejoran la organización, el procesamiento de la información y convierten la actividad desenfrenada y desorganizada en actividad dirigida. Otros fármacos van dirigidos específicamente contra otros síntomas, algunos "nucleares" del TDAH y otros accesorios o acompañantes. Así, los antidepresivos reducen la sintomatología ansiosa y depresiva además de la hiperactividad, y los neurolépticos se dirigen más hacia los trastornos de conducta, la irritabilidad y la agresividad.
Trastorno de conducta.
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Diferentes estudios han demostrado distinto efecto de los psicoestimulantes sobre los problemas de comportamiento asociados o acompañantes al TDAH. Cuando ya existe un claro trastorno de conducta asociado, que justifica un doble diagnóstico, o un diagnóstico de trastorno hiperkinético disocial (según la clasificación de enfermedades de referencia que usemos) es importante decidir si es prioritario tratar los síntomas más característicamente conductuales o focalizarnos en la hiperactividad y déficit de atención. Si optamos por un tratamiento estimulante como primera elección hay que evaluar con detenimiento la evolución de los trastornos de conducta. Si persisten importante irritabilidad, agresividad, explosiones de rabia, etc, habrá que añadir un fármaco específico para esto, como pueden ser los estabilizadores del ánimo (litio, anticonvulsivantes), los alfa-agonistas (clonidina) o un neuroléptico. Otra alternativa es retirar el psicoestimulante e iniciar el tratamiento con un fármaco antiagresivo solamente.
Síntomas de ansiedad y depresión.
La presencia de sintomatología emocional disminuye la tasa de respuesta a psicoestimulantes, pero los estudios realizados hasta ahora solo han demostrado esto de forma clara en el ámbito escolar, y algún estudio reciente contradice estos hallazgos. La ansiedad, más que la depresión, parece relacionada con menor respuesta farmacológica. Sin embargo, la sintomatología de hiperactividad y déficit atencional tratada con antidepresivos mejora en la misma medida en niños con o sin trastorno emocional acompañante. Hay que añadir que la depresión (más bien en principio las reacciones disfóricas) puede significar un efecto secundario importante (por severidad, no por frecuencia) de los psicoestimulantes, siendo la presencia de trastornos afectivos en la familia una contraindicación relativa para utilizar psicoestimulantes. La efectividad de los antidepresivos para la sintomatología ansioso-depresiva no parece alterada por la presencia concomitante de TDAH.
En el caso de que los síntomas ansioso-depresivos acompañantes tengan la suficiente entidad como para hablar de la presencia de un trastorno afectivo o de ansiedad, es necesario ponderar qué trastorno está siendo más sintomático o incapacitante. En caso de trastorno depresivo moderado o severo se iniciará el tratamiento con un antidepresivo de demostrada eficacia para la depresión en niños, y en una dosis y tiempo suficiente como para ver el efecto antidepresivo. En caso de sintomatología depresiva leve acompañante en un TDAH se optará habitualmente por un antidepresivo tricíclico, cuyo efecto sobre la hiperactividad requiere menos tiempo y menos dosis que el efecto antidepresivo, valorando con posterioridad si es necesario buscar un efecto antidepresivo específico si con la primera estrategia no mejora la sintomatología emocional. También es aceptable iniciar el tratamiento con un psicoestimulante, cuyo efecto se ve de forma muy rápida. Ocurre a veces que la mejoría en la sintomatología hiperactiva mejora secundariamente los síntomas emocionales, sin necesidad de realizar ninguna estrategia específica. En todo caso, si la sintomatología depresiva no empeorase con el estimulante, se podrá añadir un antidepresivo para la depresión, sin retirar el estimulante.
Tics.
Tradicionalmente se consideraba que los tics eran exacerbados por los tratamientos psicoestimulantes. Ya se ha comentado que este efecto no está tan claro, o al menos, no de una manera tan negativa como se consideraba hasta hace pocos años. Parece que los estimulantes pueden exacerbar tics preexistentes pero no inducirlos en individuos que no los tienen. Además, la eficacia de los estimulantes sobre la sintomatología hiperactiva en pacientes con tics es muy alta. Incluso se ha llegado a sugerir que la administración temprana
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de estimulantes en niños con riesgo de desarrollar un Trastorno de tics múltiples (Gilles de la Tourette) podría retrasar la aparición de éste.
Cuando existe una exacerbación de los tics, el efecto no se mantiene una vez retirado el fármaco, por lo que la cautela al dar estimulantes en este grupo de pacientes debe existir pero no ser exagerada, siendo preciso valorar los beneficios globales del tratamiento a pesar de los tics. La práctica habitual suele ser iniciar el tratamiento de la hiperactividad con otros fármacos distintos de los psicoestimulantes. Cuando el tratamiento no es efectivo, la combinación de metilfenidato y neurolépticos suele dar buen resultado. Sin embargo, ya hay grupos de expertos que recomiendan iniciar el tratamiento del TDAH igual que si no hubiera tics, con especial atención a éstos y retirando la medicación o añadiendo neurolépticos si fuera preciso.
Retraso mental.
La presencia de retraso mental en sí misma no es una contraindicación para la administración de psicoestimulantes que obligue directamente a pensar en otros grupos farmacológicos como primera elección. De hecho, hay estudios que demuestran una buena respuesta a metilfenidato en niños retrasados con un cuadro claro de déficit de atención e hiperactividad. Sí hay que tener en cuenta que en estos casos puede haber patología orgánica de base del Sistema Nervioso Central, que pueda predisponer a complicaciones con los estimulantes. Se ha argumentado mucho la mayor probabilidad teórica de convulsiones, pero los estudios disponibles hasta ahora no apoyan esta posibilidad. Sí conviene tener más precaución en caso de retrasos mentales severos o acompañados de trastornos generalizados del desarrollo, en que no hay evidencia clara pero sí mucha experiencia de la posibilidad de aparición o incremento de estereotipias y una restricción atencional importante, con el consecuente empeoramiento de la comunicación. Sin embargo, la presencia de estereotipias también ha sido achacada a la retirada de los fármacos previos (fundamentalmente neurolépticos) más que a la administración de estimulantes. De todas formas, la eficacia y los efectos secundarios son muy variables en la práctica clínica.
b. Fármacos específicos
La lista de fármacos que se pueden dar en el TDAH es casi tan larga como la de la psicofarmacología general. Esto es debido a la gran cantidad de sintomatología asociada que puede aparecer. Específicamente para el síndrome de hiperactividad, el orden de prioridad en cuanto al tratamiento farmacológico suele ser: estimulantes, antidepresivos, clonidina (agonista alfa-adrenérgico) y neurolépticos. Salvo los estimulantes, muchas veces adecuadamente pautados por los médicos generales, el resto de fármacos deben ser utilizados por especialistas.
Antidepresivos (heterocíclicos, ISRS)
Dada la demostrada eficacia de los estimulantes en el TDAH, la eficacia de los antidepresivos se ha estudiado comparándola con la acción terapéutica de aquellos, además de frente a placebo.
En 1976 Rapoport hizo el primer ensayo doble-ciego controlado con placebo, comparando imipramina, metilfenidato y placebo. Se demostró la superioridad de imipramina frente a placebo y su inferioridad respecto a metilfenidato. Este último resultado no se replica
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en todos los estudios, demostrando algunos incluso superioridad de la imipramina respecto a metilfenidato. A largo plazo (1 año) ambos grupos farmacológicos parecen producir mejorías parecidas, pero el tratamiento con antidepresivos suele tener más efectos secundarios. Una observación interesante del primer estudio de Rapoport fue la aparición de tolerancia 2 meses y medio después del inicio del tratamiento, efecto que no apareció con metilfenidato.
Revisado el uso de antidepresivos en el TDAH por Spencer en 1996, este autor encontró 29 estudios con un total de 1016 niños. La tasa de respuesta era de modesta a robusta al menos a corto plazo. Este y otra revisión realizada por Jadad y Atkins en 1998, aportan evidencia científica de primer nivel para considerar los antidepresivos tricíclicos como fármacos eficaces para el TDAH. Se han estudiado, con mayor o menor rigor, la imipramina, desipramina, nortriptilina y amitriptilina fundamentalmente. De todos ellos la imipramina es el más utilizado. La evidencia sobre su eficacia es más sólida y los efectos secundarios más tolerables que con la desipramina. Para la nortriptilina y la amitriptilina los estudios son abiertos, lo que les da menos fuerza científica.
La acción de los antidepresivos en el TDAH probablemente se da por una vía diferente a la que resulta en actividad antidepresiva, pero no se conoce claramente el mecanismo de acción.
Se suelen utilizar los antidepresivos como tratamiento de segunda elección ante casos de ineficacia con psicoestimulantes. Se pueden utilizar como primera elección en el caso de TDAH con ansiedad o depresión comórbida. En caso de contraindicaciones para psicoestimulantes (absolutas o relativas), como la existencia de historia familiar o personal importante de tics, de trastornos afectivos, de hipertensión, hipertiroidismo, o de cuadros psicóticos, los antidepresivos pasan a ser fármacos de primera línea.
Los antidepresivos tricíclicos tienen que ser administrados con incremento progresivo de la dosis. El efecto del fármaco ocurre antes que cuando se utiliza como antidepresivo.
Los efectos secundarios más frecuentes son mareo, boca seca, estreñimiento, ganancia de peso, cefalea y ansiedad. Los efectos más problemáticos se refieren a la inducción de arritmias cardiacas, aunque la mayoría de los niños no tienen ninguna alteración en el ECG. A partir de una determinada dosis, conviene realizar controles electrocardiográficos. Una ventaja respecto a otros fármacos en la administración de antidepresivos tricíclicos, es la posibilidad de hacer niveles sanguíneos de fármacos, que aunque no permiten predecir la respuesta clínica sí facilitan la anticipación de posibles anomalías del ECG.
La imipramina no altera el sueño sino que lo suele facilitar, lo mismo que con el apetito, dos ventajas claras en caso de presencia de estos efectos secundarios con metilfenidato.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina constituyen otro grupo de fármacos antidepresivos que se pueden utilizar. Son fármacos mucho más nuevos que los tricíclicos, con menos efectos secundarios. Como tratamiento del TDAH estarían detrás de los antidepresivos tricíclicos en orden de prioridad para su uso. Están mucho menos estudiados, y no hay tanta base científica apoyando su utilización. Sin embargo, en cuadros de comorbilidad con depresión, y si se da prioridad al tratamiento de los síntomas depresivos, los ISRS pasarían a ser de primera elección. Son los fármacos de primera línea en el tratamiento de las depresiones en la infancia y adolescencia. Hay muchos fármacos en este
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grupo. Aquellos que ya han sido demostrados como eficaces para la depresión en estudios doble-ciego controlados con placebo son fluoxetina y paroxetina. Los ISRS son fármacos relativamente nuevos y es esperable que en los próximos años vayan saliendo estudios validando su eficacia y seguridad en niños hiperactivos. La fluoxetina ha sido utilizada con relativo éxito en adolescentes con TDAH, en ensayos abiertos.
Los efectos secundarios más comunes de los ISRS son la cefalea, nauseas, otras molestias gastrointestinales, temblor y mareo.
Un último antidepresivo, el bupropion, ha demostrado su eficacia en un par de ensayos controlados contra metilfenidato. También ha demostrado su eficacia frente a placebo. Sin embargo el perfil de efectos secundarios parece más desfavorable. Este fármaco ha sido solo recientemente introducido en España y su uso actualmente se restringe al tabaquismo. No existen datos de seguridad sobre su utilización en la población infantil.
Clonidina
La clonidina es un fármaco alfa-adrenérgico con diversas indicaciones en psiquiatría. En el caso del TDAH parece beneficioso para la sintomatología conductual, pero probablemente lo es menos para las dificultades de atención-concentración. Ha demostrado su eficacia en estudios controlados aunque no de una manera tan consistente como los psicoestimulantes y los antidepresivos. Se ha usado solo o en combinación. El perfil de pacientes que justifica de manera más clara su uso es el que tiene tics severos y mucha agresividad. Aun así, estas indicaciones han sido demostradas solamente en algún estudio y no muy contundentes.
La indicación fundamental en el TDAH sería entonces como tercera línea de tratamiento (después de los estimulantes y los antidepresivos si todos estos han sido ineficaces) y en casos de presencia de trastornos de tics graves o agresividad, en que podrían ser de primera o segunda elección. La dosis debe ser aumentada de forma muy lenta y progresiva, por la posibilidad de aparición de hipotensiones fundamentalmente. También su retirada debe ser gradual, por la posibilidad de aparición de hipertensiones o tics de rebote. Otros efectos secundarios son mareo o sedación. El efecto de la medicación debe valorarse a las 4 a 6 semanas de tratamiento con la dosis total.
El mayor problema en cuanto a efectos adversos es, además de las hipotensiones, la rara aparición de arritmias cardiacas. Existe una preocupación importante, pero aún controvertida, sobre la cardiotoxicidad de la clonidina, sobre todo en combinación con metilfenidato, en niños sin factores de riesgo cardiotóxico. Entre las contraindicaciones para su uso están la presencia de arritmias cardiacas o depresión. La valoración por ECG no está justificada como actitud general, pero sí un seguimiento de la tensión arterial y las pulsaciones cardiacas. Si existe hipertensión o taquicardia de base, se puede utilizar la clonidina como tratamiento inicial.
Neurolépticos
Los neurolépticos, antipsicóticos o tranquilizantes mayores, como se les denomina en distintos lugares, son fármacos que actúan fundamentalmente a nivel de los sistemas dopaminérgicos. Su uso fundamental en la patología psiquiátrica está en los trastornos psicóticos, los trastornos de tics graves y las descargas agresivas severas. En el caso de los niños hiperactivos suelen considerarse fármacos de tercera o cuarta elección para la
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hiperactividad, cuando se han mostrado ineficaces los estimulantes, los antidepresivos y la clonidina, y más para el tratamiento de los trastornos de comportamiento asociados que para la mejora de los síntomas específicos del TDAH. No parecen tener un efecto positivo sobre los síntomas cognitivos. En ocasiones pueden ser fármacos de elección cuando la sintomatología conductual es muy grave, sobre todo si se acompaña de mucha agresividad. En este caso se priorizaría el mejorar los síntomas comportamentales para posibilitar los otros tratamientos coadyuvantes (educacional, cognitivo-conductual, etc), que a veces son imposibles de llevar a cabo sin disminuir la agresividad. Otro grupo de pacientes que probablemente se beneficia especialmente de los neurolépticos son los niños con un síndrome de hiperactividad y trastorno generalizado del desarrollo. Los neurolépticos también son fármacos útiles en niños con contraindicaciones para los estimulantes en forma de tics severos o historia personal o familiar de psicosis.
Hay dos grandes grupos de neurolépticos, los clásicos y los atípicos. Los estudios realizados hasta ahora en niños hiperactivos se refieren fundamentalmente a los clásicos (tioridacina, clorpromacina, haloperidol), y los grupos estudiados son muy heterogéneos, siendo difícil extraer conclusiones definitivas. Más claro es el efecto beneficioso de la combinación de metilfenidato con neurolépticos, según dos estudios controlados. En este momento están empezando a aparecer estudios controlados del uso de risperidona (un neuroléptico atípico) en el TDAH, aún sin resultados concluyentes. Hay estudios de niños hiperactivos con trastorno generalizado del desarrollo, trastornos bipolares y trastornos de conducta, en que los neurolépticos han sido eficaces en la disminución de la agresividad. Los neurolépticos atípicos tienen la ventaja respecto a los clásicos de tener menos efectos secundarios, por lo que son preferibles frente a éstos. El mejor perfil de efectos secundarios se concreta en que tienen menos efectos extrapiramidales y sedativos, no producen deterioro cognitivo y son más seguros cardiovascularmente. Su eficacia sobre otros síntomas más específicos del TDAH está aún por demostrar. De los neurolépticos atípicos, risperidona y olanzapina están empezando a ser evaluados en el tratamiento del TDAH. Ya hay algún ensayo combinando metilfenidato y risperidona en niños hiperactivos y que arroja buenos resultados sobre el efecto en la agresividad fundamentalmente.
Los efectos secundarios más frecuentes y característicos de los neurolépticos son efectos a nivel neuromuscular, con parkinsonismo, rigidez muscular o distonías (contracturas musculares bruscas). La mayoría de estos efectos desaparecen al retirar la medicación o dando fármacos antiparkinsonianos, pero otros efectos secundarios motores como las disquinesias tardías pueden permanecer. Estas últimas son características de los neurolépticos clásicos. Algunos neurolépticos pueden también producir alteraciones electrocardiográficas, rara pero potencialmente graves.
Anticonvulsivantes, litio
Son grupos de fármacos que han sido utilizados para la agresividad o impulsividad asociadas al TDAH, a veces en monoterapia y la mayoría de las veces en combinación con psicoestimulantes. Hay algún estudio doble-ciego controlado con placebo al respecto. Hay un estudio reciente de Campbell que demuestra que la agresividad en niños ingresados disminuye significativamente más con litio que con placebo. También el ácido valproico se ha mostrado eficaz en este sentido. Tanto el litio como los anticonvulsivantes requieren una monitorización estrecha respecto a los niveles sanguíneos del fármaco y algunos efectos secundarios potencialmente graves. En el caso del litio es preciso, antes del inicio del tratamiento, y durante su seguimiento, la evaluación de la función cardiaca, renal y tiroidea
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fundamentalmente. En el caso del ácido valproico es preciso controlar las funciones hepáticas y los niveles hematológicos de plaquetas.
Combinaciones de fármacos
En general suele ser preferible la monoterapia a las combinaciones de fármacos, y cuando un fármaco no resulta eficaz o suficientemente eficaz, normalmente debe suspenderse y empezar el tratamiento con otro. Sin embargo, hay veces que la comorbilidad de trastornos obliga a tratamientos combinados, y otras en que la ineficacia de cualquier fármaco aislado justifica probar polifarmacoterapia.
La mayoría de las combinaciones de fármacos se pueden utilizar sin complicaciones importantes. Conviene monitorizar de forma más estrecha los efectos secundarios y dosificación de fármacos cuando se dan de forma conjunta varios, pues hay algunas interacciones farmacocinéticas relevantes. Por ejemplo, los niveles en sangre de antidepresivos tricíclicos aumentan cuando se combinan con metilfenidato, por lo que dosis necesaria de aquellos suele ser menor que si se dieran aislados.
Conclusiones
La terapia farmacológica está clara y científicamente sustentada como tratamiento eficaz para el TDAH. No todos los niños con este trastorno necesitan medicación. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo del TDAH justifica el tratamiento farmacológico siempre que otros tratamientos no consigan una buena o suficiente adaptación socio-familiar del niño, o haya una repercusión en el estado anímico, en las relaciones sociales, autoestima o rendimiento académico. A veces, la gravedad del trastorno en el momento de la evaluación, o su repercusión, justifican el tratamiento farmacológico desde el principio. Cuando la farmacoterapia es necesaria, es preciso evaluar individualmente en cada caso la medicación adecuada. En el caso de los TDAH los fármacos no curan una enfermedad de base. Lo que hacen es regular la función cerebral de manera que los síntomas del trastorno (impulsividad, inatención, hiperactividad) se atenúen y no impidan un desarrollo educacional, emocional y social normal. Los fármacos funcionan sintomáticamente, mientras se están dando. El general, la medicación de elección son los psicoestimulantes, pero hay otros fármacos de segunda y tercera línea para utilizar como alternativas en casos individuales.
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